АТЛАС АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА - Г.Л. Билич - 2014

Мышечная система

МЫШЦЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Топография фасций и клетчаточных пространств промежности

Промежность, закрывающая выход из полости малого таза, образует вместе с его стенками нижний отдел брюшной полости — полость таза, в которой располагаются прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы (у женщин), простата, семенные пузырьки и некоторые другие органы (у мужчин). Стенки таза образованы тазовыми костями, крестцом, копчиком, соединяющими их связками, а также мышцами, расположенными на внутренней поверхности этих костей (подвздошно-поясничная — в большом тазе, грушевидная, внутренняя запирательная). Через дно полости таза, закрытое мышцами и фасциями промежности, проходят конечный отдел прямой кишки, мочеиспускательный канал и влагалище (у женщин) (рис. 301,302).

Снаружи область промежности отделена от внутренней (медиальной) поверхности бедер промежностно-бедренными складками. Сзади промежность граничит с нижним краем больших ягодичных мышц. В области промежности располагаются наружные половые органы (мужские или женские), позади них находится заднепроходное отверстие. Кожа в области промежности богата потовыми и сальными железами, тонкая, по краям она постепенно утолщается. Вокруг заднего прохода имеются радиальные складки кожи, которая здесь сращена с наружным сфинктером заднего прохода. Подкожная клетчатка лучше выражена в задних отделах промежности.

Мышцы промежности, кроме тонких собственных фасций, покрыты общими для этих мышц фасциями. Это поверхностная (подкожная) фасция промежности, нижняя и верхняя фасции диафрагмы таза, а также нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная выстилающая фасция промежности (fascia investiens perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы промежности снизу, со стороны кожи. Эта фасция выражена слабо, она является частью общей подкожной фасции и продолжается на соседние с промежностью части тела, по бокам прирастает к седалищным буграм. В области мочеполовой диафрагмы поверхностная фасция прилежит снизу к ее поверхностным мышцам (поверхностным поперечным мышцам промежности, седалищно-пещеристым и луковично-губчатым мышцам). У мужчин поверхностная фасция продолжается в поверхностную фасцию полового члена.

Рис. 301. Топография органов малого таза мужчины:

1 — Crus of penis; 2 — Deep transverse perineal muscle; 3 — Ischium; 4 — Levator ani; 5 — Obturator membrane; 6 — Obturator extemus and intemus; 7— Urinary bladder; 8— Ductus deferens; Vas deferens; 9 — Psoas major; 10 — Transverse vesical fold; 11 — Supravesical fossa; 12 — Median umbilical fold; 13— Medial umbilical fold; 14— Lateral umbilical fold: Epigastric fold; 15— Lateral inguinal fossa; 16— Medial inguinal fossa; 17 — Linea terminalis; 18— Recto-vesical pouch; 19— Ligament of head of femur; 20— Ureter; 21 — Seminal gland; Seminal vesicle; 22 —- Ampulla of ductus deferens; 23 — Ischio-anal fossa; 24 — Prostate; 25 — Bulbo-urethral gland; 26 — Bulb of penis

Рис. 302. Топография органов малого таза женщины:

1 — Bulb of vestibule; 2 — Vaginal orifice; 3 — Greater vestibular gland; 4 — Vagina; 5 — Cervix of uterus; 6 — Obturator interims; 7— Uterine cavity; 8— Body of uterus; 9— Rectum; 10— Visceral pelvic fascia; 11 — Vesico-uterine pouch; 12— Urinary bladder; 13 — Levator ani; 14— Crus of clitoris; 15— Ischiocavernosus; 16 — External urethral orifice; External urinary meatus; 17— Labium minus; 18— Female urethra

В заднем отделе, позади мочеполовой диафрагмы, под поверхностной фасцией промежности находится нижняя фасция диафрагмы таза (fascia inferior diaphragmatis pelvis), покрывающая снизу наружный сфинктер заднего прохода. Нижняя фасция диафрагмы таза вплетается в клетчатку, окружающую задний проход, спереди срастается с задним краем мочеполовой диафрагмы, ее верхней и нижней фасциями, а латерально покрывает снизу мышцу, поднимающую задний проход. Фасция (вместе с этой мышцей) образует медиальную стенку седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямки — Вельпо ямки. В глубине этой ямки нижняя фасция диафрагмы таза срастается с фасцией внутренней запирательной мышцы, а также с латеральным краем подходящей сюда верхней фасции диафрагмы таза. Утолщенное место по линии сращения нижней и верхней фасций диафрагмы таза с фасцией внутренней запирательной мышцы называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход (см. выше), или сухожильной дугой фасции таза. Это фасциальное сращение называют также латеральным фасциальным узлом малого таза.

Сверху, со стороны полости таза, мышцы диафрагмы таза (мышца, поднимающая задний проход) покрыты верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvissuperior), являющейся частью париетальной (пристеночной) фасции таза (fascia pelvis parietalis, s. fascia endopelvina), которая кверху продолжается во внутрибрюшную фасцию (fascia endoabdominalis). Верхняя фасция диафрагмы таза переходит на его стенки, по бокам срастается с фасциями внутренних запирательных и грушевидных мышц, а также с нижними ветвями лобковых и седалищных костей.

Кпереди верхняя фасция диафрагмы таза срастается с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia superior diaphragmatis urogenitalis) — Коллиса фасция, покрывающей со стороны полости таза глубокие поперечные мышцы промежности и сфинктер мочеиспускательного канала и являющейся также частью париетальной фасции таза (Коллис (Колз) Абрагам (Colies Abraham, 1773—1843) — ирландский хирург и анатом). Снизу глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы покрыты ее нижней фасцией (fascia inferior diaphragmatis urogenitalis) — Макали- стера фасция (Макалистер Александр (Macalister Alexander, 1844—1919) — ирландский анатом). Таким образом, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы охватывают с двух сторон, сверху и снизу, глубокие мышцы этой части промежности. Между этими двумя фасциями располагаются также бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиниевы) у женщин.

Под лобковым симфизом верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются друг с другом и образуют утолщение — поперечную связку промежности (ligamentumtransversum perinei). Эта связка, располагающаяся впереди перепончатой части мочеиспускательного канала, не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками имеется узкая щель, через которую проходят кровеносные сосуды полового члена (клитора).

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы и верхняя фасция диафрагмы таза, являющиеся частью париетальной фасции таза, сращены с уплотнениями соединительной ткани, расположенными между прямой кишкой, мочевым пузырем, влагалищем (у женщин) и другими органами и получившими в медицинской литературе название висцеральной фасции таза. Данные уплотнения соединительной ткани, не являющиеся, конечно, фасциями ни по происхождению, ни по назначению, играют большую роль в физиологии и клинике, так как укрепляют органы, удерживают их в естественном положении и отделяют друг от друга, что создает препятствия для распространения воспалительных процессов в полости малого таза. Такие уплотнения соединительной ткани образуются, как известно, возле (вокруг) органов, изменяющих в процессе жизнедеятельности объем и тонус.

Уплотнения соединительной ткани вокруг мышц называют фасциями, а возле постоянно изменяющих тонус внутренних органов, пульсирующих кровеносных сосудов их правильнее называть соединительнотканными влагалищами, капсулами, перегородками, мембранами. Одно из таких наиболее выраженных уплотнений соединительной ткани в полости таза имеется между нижним краем лобкового симфиза внизу, дном мочевого пузыря и простатой вверху. Оно образовано парными пучками уплотненной соединительной ткани, получившими названия лобково-простатической, или латеральной лобково-простатической, связки (ligamentum puboprostaticum, s. ligamentum lateralepuboprostaticum) и лобково-пузырной связки (ligamentum pubovesicale). Эти связки проходят в предпузырном клетчаточном пространстве, дном которого служит передний отдел мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве располагаются рыхлая клетчатка, артерии, мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Из предпузырного клетчаточного пространства возможны выходы в околопузырную клетчатку, а также на бедро через бедренный и запирательный каналы.

Между мочевым пузырем и простатой спереди и прямой кишкой сзади у мужчин имеется фронтально расположенная пластинка уплотненной соединительной ткани, получившая название позадипузырной (прямокишечно-пузырной) перегородки (septum retrovesicale). Указанную фронтальную соединительнотканную пластинку, которая у женщин лежит между мочевым пузырем и влагалищем, называют из-за ее плотного строения также брюшинно-промежностным апоневрозом — Денонвилье апоневроз, (Денонвилье Шарль (Denonvilliers Charles Pierre, 1808—1872) — французский анатом и хирург). В полости таза эта соединительнотканная пластинка отделяет околомочепузырное клетчаточное пространство от околопрямоки- шечного (у мужчин) или от околовлагалищного (у женщин). Вверху эта пластинка срастается с брюшиной. Возле конечного отдела прямой кишки имеются боковые и позадипрямокишечные клетчаточные пространства, дном которых служит диафрагма таза в виде мышцы, поднимающей задний проход и прикрывающей ее верхней фасцией диафрагмы таза.

Седалищно-анальная ямка (fossa ischioanalis). В области промежности по бокам заднепроходного отверстия расположена парная седалищно-анальная ямка призматической формы, заполненная жировой тканью (corpus adiposum fossae ischioanalis), в которой проходят кровеносные сосуды (см. рис. 301, 302). Открытая книзу и суженная кверху ямка на разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, напоминает треугольник, обращенный вершиной вверх. Вершина ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), которая образована соединением (сращением) фасции внутренней запирательной мышцы, верхней и нижней фасцией диафрагмы таза. Латеральная стенка седалищно-анальной ямки образована внутренней запирательной мышцей, покрытой фасцией, и внутренней поверхностью седалищного бугра. Медиальную стенку этой ямки образует наружная поверхность мышцы, поднимающей задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода, покрытые нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка ямки сформирована задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. В этом месте под передним краем большой ягодичной мышцы имеется углубление — ягодичный карман (recessus glutealis), сообщающийся с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. Поперечные мышцы промежности образуют переднюю стенку ямки. Глубина седалищно-анальной ямки у взрослого человека равна 5—7,5 см. Жировая ткань, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластичной подушки в области промежности, в том числе и для нижних отделов прямой кишки.