ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ ДІВЧАТ

Статевий розвиток дівчаток минає кілька періодів: внутрішньоутробний, період новонародженості, нейтральний період (від 1 до 7 років), препубертатний (від 7 років до першої менструації — менархе), коли відбувається швидкий ріст, подальший розвиток статевих органів, з’являються вторинні статеві ознаки і настає перша менструація (І фаза), пубертатний (від першої менструації до 18 років), який завершується розвитком статевих ознак, уповільненням росту, овуляторними менструальними циклами — організм готовий до дітородної функції (II фаза). Кожен період характеризується анатомо-морфологічними та фізіологічними особливостями.

ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ДІВЧИНКИ

За класифікацією Ю. О. Крупко-Большової, виділяють кілька періодів статевого розвитку дівчинки.

Препубертатний період триває від народження дівчинки до появи вторинних статевих ознак.

Пубертатний період — від появи вторинних статевих ознак до повної біологічної зрілості (18-19 років):

— ранній пубертатний період — від появи вторинних статевих ознак до менархе (10-14 років);

— власне пубертатний період — перші 3 роки після появи менархе, упродовж яких встановлюється менструальний цикл, завершується фізичний розвиток і формування вторинних статевих ознак (14-16 років);

— пізній пубертатний період — час, протягом якого формується овуляторний цикл, гормонопродукувальна функція яєчників за своїми основними характеристиками наближається до функції жінок репродуктивного віку (16-19 років).

Препубертатний період характеризується швидким ростом, розвитком кісток таза, появою вторинних статевих ознак, подальшим розвитком статевих органів, зростанням кількості шарів епітелію в піхві, появою клітин проміжного типу. Активується гормональна функція яєчників, з’являються періодичні піки естрогенів, середній рівень яких невисокий. Даний період завершується появою менархе, знижується рівень гормону росту, підвищуються рівні гонадотропінів і естрогенів, активується функція щитоподібної залози. У препубертатному періоді відбувається ациклічний викид гонадотропінів, у гіпоталамусі наявне незначне утворення РГ-ЛГ, виділення якого епізодичне; виділення естрадіолу зовсім незначне, однак механізм зворотного зв’язку функціонує.

Ранній пубертатний період характеризується подальшим фізичним розвитком дівчат, особливо збільшенням маси тіла, розвитком таза, збільшенням молочних залоз (телархе). У клітинах епітелію піхви починається пікноз ядер, змінюється якісно і кількісно флора піхви, з’являються лактобацили. Починається оволосіння лобка (пубархе), відбувається перша менструація (менархе), встановлюється її ритм. Рівень гормону росту знижується, щитоподібна залоза функціонує активно. Вміст естрогенів не зростає, прогестерону незначна кількість. До кінця даного періоду, впродовж другого року після менархе, кількість естрогенів зростає. У ранньому пубертатному періоді формується ритм виділення гонадотропінів.

Процес дозрівання гіпоталамічних структур підсилюється, утворюється тісний синаптичний зв’язок між клітинами, які секретують нейротрансмітери та ліберини (РГ-ЛГ, соматоліберин, кортиколіберин, тироліберин). Секреція РГ-ЛГ набуває ритмічного характеру, встановлюється циркадний (добовий) ритм виділення РГ-ЛГ, спочатку тільки під час нічного сну. Під впливом посиленого виділення РГ-ЛГ зростає синтез гонадотропінів, викиди яких також набувають ритмічного характеру. Збільшення викиду ЛГ і ФСГ стимулює синтез естрогенів в яєчниках. Зростає кількість рецепторів до статевих стероїдів у клітинах усіх органів репродуктивної системи, в тому числі гіпоталамусі та гіпофізі. Чутливість їх до естрадіолу в зв’язку з цим змінюється. Досягнення високого рівня естрадіолу в крові є сигналом до сильного викиду гонадотропінів, який завершує дозрівання фолікула та викид яйцеклітини. Перша менструація завершує ранній пубертатний період.

Власне пубертатний період характеризується завершенням розвитку молочних залоз, статевого оволосіння й аксилярних впадин, яке розпочинається в 13 років. Менструальний цикл набуває овуляторного характеру. У власне пубертатному періоді відбувається кількісне збільшення викиду гонадотропінів і формування циклічного ритму їх виділення. У цей період встановлюється стабільний ритм секреції РГ-ЛГ — у середньому один раз на годину. Завдяки цьому збільшується виділення ЛГ і ФСГ, що приводить до посилення синтезу естрогенів у яєчниках. Формується механізм позитивного зворотного зв’язку: досягнення певного рівня Е2 в крові є сигналом овуляторного викиду ЛГ і ФСГ на фоні постійного цирхорального ритму їх виділення (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Центильні величини антропометричних показників фізичного розвитку дівчаток

Вік,

роки

Центилі

3

10

25

50

75

90

97

Довжина тіла, см

6

110

113

116

121

124

126

130

7

113

114

119

123

126

130

133

8

124

126

129

132

135

138

146

9

128

129

132

134

138

142

147

10

132

136

140

144

147

151

156

11

134

138

141

146

150

156

160

12

140

146

149

154

158

164

168

13

144

148

150

156

161

165

170

14

146

155

158

162

167

170

174

15

152

157

160

164

168

171

175

16

156

158

161

165

170

174

176

17

157

159

162

166

171

175

177

Маса тіла, кг

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

16,7

17,5

21

23,5

26

26,5

31

52

36

40

41

44

17,8

18,8

24

25

28

30

34

36

40

45

47

47,5

20

20,2

26

27,3

30

32

37

40

44

48

50

50

22

23

27,3

29

34

36

42

44

50

52

54

56

24

26

32

32

38,5

42

50

50

56

58

59

61

26,5

32

34

35

42,5

47

55

55

64

64

65

67

30,2

33,5

36

38

52

53

65

66

67

70

72

74



Об’єм грудної залози,

см



6

51

53

55

57

59

61

65

7

52

54

56

58

60

63

69

8

55

57

59

62

64

67

70

9

56

58

62

65

67

68,5

69

10

60

61,5

63

66

69

73

77

11

60

62

64

67

70

74

78

12

61

63

66

68

73

78

80

13

62

65

68

70

73

78

81

14

63

67

70

71

75

79

81

15

64

68

71

73

76

79

83

16

66

68

71

73

76

79

84

17

67

68

72

74

77

80

86

Ширина плечей, см

6

23

25

26

27,5

29

30

31

7

24

26

27

28

29,5

30,5

32

8

25

27

28

29

30

31

32

9

27

28

29

30

30,5

31

32

10

28

29

30

31

32

33

34

11

27

29

30

31

33

34

36

12

28

29

31

33

35

36

37

13

28

30

32

34

35

36

37

14

29

32

35

37

38

39

42

15

33

35

36

37

38

38

41

16

33

35

36

37

39

40

41

17

33

35

36

37

39

40

42

Таблиця 2. Центильні величини зовнішніх розмірів таза дівчаток

Вік,

роки

Центилі

3

10

25

50

75

90

97

Distantia spinarum

6

15

16

16,5

17,5

18

19

20

7

15

16

17

18

18,5

19

20

8

17

17,5

18

19

20

20

21

9

17,5

18

18,5

19,5

20

20,5

21,5

10

18

19

20

21

22

23

24

11

19

20

20

21

22

23

24

12

19,5

20

21

23

24

25

26,5

13

20

21

22,5

23,5

24,5

26

27

14

20,5

21,5

23

24

25

26

27

15

21

22

24

25

25,5

26

27

16

22

23

24

25

26

27

28

17

23

24

24

25

26

27

29

Distantia cristarum, см

6

17

17

18

19

20

20,5

21,5

7

17

17,5

18

19,5

20

20,5

22

8

18

19,5

20

20,5

21

22

22,5

9

19

20

20,5

21

22

22,5

23

10

20

21

21,5

23

24

25

26

11

21

21,5

22

23

24

25

26

12

21

22

23

25

26

27

29

13

21,5

23

24,5

25

26,5

28

29

14

22

24

25

26

27

28

29

15

23

25

25,5

27

27,5

28

29

16

24

25

26

27

28

30

31

17

25

26

27

27

28

30

31



Distantia trochanterica,

см



6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

18

19

19,5

21

22

22

24

26

27,5

28

29

19

19

20,5

20,5

22

23

23,5

25

27

28

29

29

19,5

19,5

21

21

23,5

24

24,5

27

29

30

30

30

20

20,5

21,5

22

24

24,5

26,5

28

30

30,5

31

31

21

21

22

23

26

26

28,5

29

31

31

32

32

22

22

23

23,5

27

28

30

30,5

32

32

33

33

22,5

23

23,5

25

28

29

32

32

34

34

34

35

Conjugate externa, см

6

10

10

11

11,5

12

13

13,5

7

10

11

11,5

12

12,5

13

14

8

11,5

12

12,5

13

14

14,5

15

9

12

12

13

13,5

14,5

15

15,5

10

12

13

14

15

15,5

16,5

17

11

13

13,5

14,5

15

16

17

18

12

14

15

15

16

17

18

19

13

14

15

15,5

16

17

18

19

14

14

15

15,5

16

17

18

19

15

14

15

16

17

17,5

18,5

19,5

16

14

16

17

18

18

19

20

17

15

17

18

18

19

20

21

Виділяють ранній, середній і пізній періоди підліткового віку, які відображають індивідуальні особливості дівчат на відміну від хронологічного віку.

Для оцінки ступеня статевої зрілості широко використовується схема Таннера. При цьому ранній період відповідає І, II стадіям, середній — III, IV, пізній — V стадії дозрівання (табл. 3).

Вторинні статеві ознаки в препубертатному періоді розвиваються неодночасно: ріст і розвиток молочних залоз та оволосіння лобка, як правило, спостерігаються раніше за оволосіння під пахвами (табл. 4-6). У розвитку вторинних статевих ознак розрізняють кілька стадій формування молочної залози:

М0 — тканина молочної залози не визначається, ареола не пігментована;

M1 — тканина молочної залози пальпується в межах ареоли, щільна, часто болюча;

М2 — сосок і ареола трохи підняті, молочна залоза конусоподібної форми;

М3 — молочна залоза у вигляді конуса, основа якого займає ділянку від III до VI ребра, але сосок не підіймається над залозою;

М4 — молочна залоза має напівсферичну форму, ареола пігментована, сосок підіймається над ареолою, як правило, це спостерігають після 15 років.

Таблиця 3. Стадії статевого розвитку дівчаток

Стадія

Оволосіння лобка

Молочні залози

І

Препубертатний період

Препубертатний період

II

Рідке волосся, злегка пігментоване, пряме, розташовується на медіальній поверхні статевих губ

Залози і сосок підняті над поверхнею у вигляді невеличкого горбика, збільшені діаметри навколососкової зони

III

Волосся темного кольору, починає закручуватися, збільшується його кількість

Залоза й навколососкова зона збільшені, але без чітких контурів

IV

Жорстке, кучеряве волосся, але кількість його менша, ніж у дорослих

Навколососкова зона і сосок формують вторинний горбик

V

У формі фемінного трикутника за жіночим типом, поширюється на медіальну поверхню стегон

Повний розвиток молочних залоз, сосок виступає, навколососкова зона є частиною загального контура залози

Таблиця 4. Розрахунок статевої формули

Статева ознака

Стадія

Бал

Розвиток молочної залози



Залози не виділяються над поверхнею грудної клітки

Залози здебільшого виділяються, навколососковий кружечок разом із соском утворюють єдиний конус

Залози значно виділяються, разом із соском та навколососковим кружечком мають форму конуса

Тіло залози набуває округлої форми, соски трохи піднімаються над навколососковим кружечком

Ма0

Ma1

Ма2

Ма3

0,0

1,2

2,4

3,6

Оволосіння лобка

Відсутність волосся

Р0

0,0

Поодиноке волосся

P1

0,3

Волосся на центральній ділянці лобка, рідкісне, довге

Р2

0,6

Волосся на всьому трикутнику лобка, довге, густе

Р3

0,9

Ріст волосся у паховій ділянці

Відсутність волосся

Ах0

0,0

Поодиноке волосся

Ах1

0,4

Волосся не густе на центральній ділянці впадини

Ах2

0,8

Волосся густе, в’ється по всій поверхні впадини

Ах3

1,2

Становлення менструації

Відсутність менструації

Ме0

0,0

Декілька менструацій до моменту огляду

Ме1

2,1

Нерегулярні менструації

Ме2

4,2

Регулярні менструації

Ме3

6,3

Таблиця 5. Стандарти статевого розвитку школярок

Вік,

років

Розвиток молочних

залоз

Розвиток лобкового

оволосіння

Розвиток аксилярного

оволосіння

Менструації

Бали нормального

розвитку

6-7

Ма0

Р0

А0

Ме0

0,0

8

Ма0

Р0

А0

Ме0

0,0

9

Ма0-1

Р0-1

А0

Ме0

0,0-1,5

10

Ма0-1

Р0-1

А0-1

Ме0-1

0,0-4,0

11

Ма1-2

Р0-2

А0-1

Ме0-1

1,2-5,5

12

Ма1-2

Р1-3

А0-2

Ме0-1

1,5-8,3

13

Ма1-3

Р2-3

А1-3

Ме1-2

4,3-9,9

14

Ма2-3

Р3

А2-3

Ме2-3

8,3-12

15

Ма2-3

Р3

А2-3

Ме3

10,4-12

16

Ма2-3

Р3

А3

Ме3

10,8-12

17

Ма3

Р3

А3

Ме3

12

Таблиця 6. Стандарти статевого дозрівання дівчаток (Л. Н. Уланова та ін., 1981)

Статева формула

Середній вік, роки

Вікові межі, роки

Р0Ах0Ма1

10,3

8,7-11,9

Р0Ах0-1Ма1

11,7

9,9-13,5

Р2Ах2Ма2

11,9

10,3-13,3

Р3Ах2-3Ма3

12,8

11,2-14,4

Р2Ах1-2Ме+

12,8

11,2-14,4

Р2Ах2Ма3-4Ме+

13,8

12,2-15,4

Р3Ах2Ма3-4Ме+

14,2

12,8-15,6

Р3Ах3Ма3-4Ме+

15,2

13,6-16,8

Ступені оволосіння аксилярних ділянок:

Ах0 — оволосіння відсутнє;

Ax1 — поодиноке пряме волосся;

Ах2 — оволосіння в центрі під пахвами;

Ах3 — оволосіння усієї пахвової западини.

Ступені розвитку лобкового оволосіння:

Р0 — оволосіння відсутнє;

Р1 — поодиноке пряме волосся;

Р2 — оволосіння в центрі лобка;

Р3 — оволосіння всього лобка, лінія оволосіння горизонтальна.

Інколи спостерігають значне оволосіння статевих органів з переходом на стегна та промежину. Такі дівчата потребують особливого нагляду (табл. 7).

Таблиця 7. Ступінь оволосіння за шкалою Ферримана—Голвея

Ділянка тіла

Бал

Ступінь оволосіння

Верхня губа

1

Поодинокі волоски по зовнішньому краю губи

2

Маленькі вусики по зовнішньому краю губи

3

Вусики, що займають половину зовнішнього краю губи

4

Вусики, що займають весь зовнішній край губи

Підборіддя

1

Поодинокі розсіяні волоски

2

Розсіяні волоски, але ріст їх збільшений

3

Незначно виражене суцільне оволосіння

4

Збільшене суцільне оволосіння

Груди

1

Поодинокі волоски довкола сосків

2

Оволосіння молочних залоз, яке наближене до середньої лінії


3

Дугоподібне оволосіння 3/4 грудної клітки

4

Суцільне оволосіння грудної клітки

Верхня половина спини

1

Сакральний пучок волосся

2

Розповсюджене оволосіння на латеральну поверхню стегон

3

Оволосіння 3/4 нижньої половини спини

4

Суцільне оволосіння нижньої половини спини

Верхня половина живота

1

Окремі волоски по середній лінії

2

Збільшене оволосіння, але тільки по середній лінії

3

Оволосіння 1/2 верхньої половини живота

4

Суцільне оволосіння

Нижня половина живота

1

Окремі волоски по білій лінії

2

Смужка волосся по середній лінії

3

Широка смужка волосся по середній лінії

4

Ріст волосся у вигляді трикутника

Плече

1

Розсіяні волоски, які покривають не більше 1/4 поверхні

2

Більш виражене, але неповне оволосіння

3, 4

Суцільне покриття волоссям, рідке або густе

Стегна

1, 2, 3, 4

Значення ті ж, що й на плечі

Передпліччя

1, 2, 3, 4

Суцільне покриття волоссям дорсальної поверхні: два бали — для рідкого та два — для густого покриття

Гомілка

1, 2, 3, 4

Значення ті ж, що й на плечі

Для визначення андрогенного статусу жінки користуються такими поняттями: гірсутне число (Ферриман—Голвей); гормональне число (сума балів, що відображають ступінь оволосіння тіла, за винятком передпліччя, гомілки); індиферентне число (сума балів, що відображає ступінь оволосіння передпліччя та гомілки).

Показники андрогенного статусу жінки

Норма гірсутного числа 1-7 балів

Граничне оволосіння 8-11 балів

Гірсутизм більше 12 балів