ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 4. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ В ДИТЯЧІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ

ОСОБЛИВОСТІ ГІНЕКОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ДІВЧАТОК І ДІВЧАТ

Гінекологічне обстеження дівчаток суттєво відрізняється від обстеження дорослих жінок і має низку особливостей.

1. Умови обстеження повинні бути спокійними та довірливими, тому що під дією страху діти часто чинять опір, що утруднює отримання даних. Неприпустимо, щоб у приміщенні, де проводиться обстеження, знаходилися сторонні люди або проводилося одночасне обстеження інших пацієнток.

2. Внутрішні статеві органи дівчаток тяжкодоступні для ручного й інструментального обстеження. Це змушує лікаря уникати прийомів, які можуть спричинити дівчинці біль, навіть за умов отримання цінної інформації про стан дитини.

3. Тазове дно у дівчаток щільне, просторові відношення різко обмежені, статеві органи малі та без чітких контурів.

4. У дівчаток відсутнє стійке положення, форма та розміри внутрішніх статевих органів, які характерні для дорослих жінок.

Отже, слід наголосити, що обстеження дівчаток повинні проводити лише ті лікарі, які мають спеціальну підготовку з гінекології дітей і підлітків.

Огляд потрібно проводити при випорожненому сечовому міхурі та кишечнику.

Положення пацієнтки при огляді може бути «на спині», «навприсядки», «колінно-ліктьове». Небажане надмірне розведення стегон. Захопивши великі соромітні губи у вигляді щипка, великим і вказівними пальцями обох рук розкривають статеву щілину, оглядають зовнішні статеві органи, оцінюють ступінь їх розвитку і стан присінка піхви. При огляді дівочої пліви оцінюють її цілісність, вид (кільцеподібний, напівмісяцевий, губоподібний, з одним або багатьма отворами, у вигляді перегородки без отвору та ін.), а також товщину, еластичність, розтяжність.

У разі дефлорації додатково виявляють рубцеву деформацію ділянок дівочої пліви, її надмірну розтяжність, гіперпігментацію покривів поблизу входу у піхву, наявність ознак запалення, характер виділень.

У подальшому беруть мазки для бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження із присінка піхви, уретри, парауретральних ходів, вивідних проток великих вестибулярних залоз і прямої кишки. За необхідності проводять взяття виділень із піхви для цитологічного дослідження.

Для взяття мазків користуються різними інструментами: спеціальними дитячими скляними катетерами, піпетками, капілярними трубочками, жолобкуватими зондами, ложечками різноманітної форми або дерев’яними паличками з ватою. Методика взяття мазка варіює від дотику до слизової оболонки до легкого зішкрібання. Допускається взяття виділень за допомогою шприца Брауна. Отриманий матеріал розміщують на предметному склі, висушують, фіксують, забарвлюють і досліджують під мікроскопом. Предметне скло відповідно маркується.

Внутрішні статеві органи у дівчаток досліджують дворучним методом через пряму кишку.

Прямокишкове дослідження дівчаток віком до 6 років проводять мізинцем!

Як виняток допускається комбіноване прямокишково-піхвове дослідження (при підозрі на пухлину піхви, шийки матки), обов’язково з дозволу батьків або опікунів і в присутності третьої особи.

Спеціальне обстеження дівчинки проводять у такій послідовності:

— огляд та оцінка ступеня розвитку вторинних статевих ознак;

— огляд, пальпація та перкусія живота;

— огляд зовнішніх статевих органів, дівочої пліви з урахуванням вікових змін і огляд промежини й ануса;

— ректоабдомінальне дослідження;

— вагіноскопія (при підозрі на наявність у дівчинки стороннього тіла у піхві).

Перед обстеженням у дівчинки мають бути вивільнені нижні відділи кишечнику (очисна клізма) та сечовий міхур.

Огляд дівчаток молодшого віку (до 3 років) проводять на пеленальному столику, дівчат старшого віку — на дитячому гінекологічному кріслі, яке відрізняється від крісла для дорослих наявністю спеціального пристрою, за допомогою якого можна змінювати його глибину; а також є підставка, за допомогою якої дівчинка самостійно лягає на крісло.

Ступінь статевого розвитку визначають за формулою Ма, Ах, Р, Me, де Ма — молочні залози, Ах — оволосіння, Р — лобкове оволосіння, Me — вік менархе.

При обстеженні дівчаток, а також при первинному огляді необхідна присутність матері або опікуна.

При огляді ЗСО оцінюють характер оволосіння (за жіночим типом — горизонтальна лінія оволосіння, за чоловічим — у вигляді трикутника з переходом на білу лінію живота та внутрішню поверхню стегон), анатомічну будову клітора, великих і малих статевих губ, дівочу пліву, колір слизової оболонки входу в піхву, характер виділень зі статевих шляхів.

Ректоабдомінальне обстеження проводять усім дівчаткам з гінекологічними захворюваннями, при цьому уточнюють стан піхви: наявність стороннього тіла, пухлини, скупчення крові; визначають стан матки, придатків, навколоматкової клітковини та суміжних органів. При пальпації матки визначають положення, рухомість, болісність, співвідношення між розмірами шийки та тіла матки, звертають увагу на величину кута між тілом і шийкою матки.

Залежно від характеру захворювання дівчинки використовують додаткові методи дослідження в дитячій гінекології.

Вагіноскопія — метод обстеження стінок піхви та шийки матки за допомогою оптичного пристрою. Вагіноскопія проводиться дівчаткам будь-якого віку та дозволяє визначити: стан слизової оболонки піхви, форму шийки матки, її величину, форму зовнішнього вічка, наявність симптому «зіниці», патологічні зміни в ділянці шийки матки та піхви, наявність стороннього тіла, вади розвитку піхви та шийки матки.

Ендоскопічні методи дослідження включають лапароскопію та гістероскопію. Лапароскопія проводиться для виключення вад розвитку внутрішніх статевих органів, пухлин, пухлиноподібних утворень органів малого таза, склеро-кістозних яєчників (рис. 1).

Рис. 1. Схема проведення лапароскопії

Показання та протипоказання для лапароскопії загальноприйняті. У процесі лапароскопічного дослідження, за необхідності, можна проводити біопсію гонад, електрокоагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, розрізання спайок (рис. 2).

Рис. 2. Діагностична лапароскопічна картина внутрішніх статевих органів дівчини С. 17 років. Діагноз: вторинна аменорея (а, б)

Гістероскопія є високоінформативним методом для виявлення внутрішньоматкової патології: гіперплазії та поліпозу ендометрія, аденоміозу, аномалій розвитку матки (рис. 3, 4).

Рис. 3. Схема проведення гістероскопії

Рис. 4. Гістероскопічна картина ендометрія порожнини матки. Мікрофотографія. х20

Ультразвукове дослідження (УЗД) широко використовують у дитячій гінекологічній практиці в зв’язку з його безпечністю та неінвазивністю, можливістю динамічного спостереження та високою інформативністю методу. В дитячій гінекології УЗД дозволяє діагностувати вади розвитку геніталій, пухлини яєчників та інші гінекологічні захворювання.

Ультразвукова хвиля наділена здатністю розповсюджуватися в певному напрямку й одночасно переносити енергію. Вплив ультразвукової хвилі на частину середовища приводить до її збудження і коливання суміжних частин. При цьому виникає ультразвукова хвиля, яка розповсюджується з певною швидкістю, що залежить від фізичних властивостей середовища.

У дитячому віці внутрішні статеві органи (матка, яєчники) мають незначні розміри, що утруднює проведення УЗД. Необхідна ретельна підготовка дівчинки: за 1-2 дні призначають дієту без продуктів, що спричинюють утворення газів, а напередодні ввечері проводять очисну клізму.

У звичайних умовах органи малого таза недоступні для обстеження у зв’язку з вираженим відбиванням ультразвукових хвиль від петель кишечнику, який містить газ. Тому УЗ-сканування проводять при достатньо наповненому сечовому міхурі (за 1-1,5 год слід випити 1 л рідини). При адекватному наповненні сечовий міхур витісняє з малого таза петлі кишечнику і перетворюється на акустичне вікно, оскільки рідина є найкращим середовищем для розповсюдження ультразвукових хвиль. Крім того, зображення сечового міхура приймають за зразок зображення кістозного утворення, яке необхідне для порівняння щільних і рідинних структур.

Поряд з трансабдомінальним скануванням у дорослій гінекології та у дівчат, що живуть статевим життям, широко використовують трансвагінальне сканування. Цей метод не потребує спеціальної підготовки (дієти, очисної клізми, наповнення сечового міхура). Однак він не може застосовуватися для обстеження дівчаток і дівчат, які не живуть статевим життям.

Ехографія дає можливість оцінити ріст внутрішніх статевих органів у період статевого спокою, а також спостерігати в динаміці за ростом матки та яєчників при фізіологічному і патологічному статевому розвитку. При цьому визначається чітка кореляційна залежність між розвитком вторинних статевих ознак, антропометричними даними, ехографічними розмірами матки і яєчників та ступенем їх зрілості у певному віці.

Матка легко візуалізується при проведенні УЗД. За фізіологічного розвитку вона визначається у вигляді щільного утворення з великою кількістю лінійних і точкових ехоструктур, розміщується в центрі малого таза, позаду сечового міхура.

Росте матка повільно і поступово. У віці від 1 до 5 років матка визначається у вигляді трубки, довжина якої змінюється від 2,8 см у віці 1 року до 3,2 см у віці 5 років. При тому ширина матки та її передньозадній розмір практично не змінюються. Починаючи з 5 років і до появи менструацій, відбувається подальше збільшення матки як у довжину, так і в ширину. Протягом періоду від 1 року до віку менархе приріст матки в довжину становить 3 см, а в ширину — 2,3 см. Основне збільшення матки починається у віці 8-9 років, що є свідченням гормональної активності яєчників.

Особливо інтенсивний ріст внутрішніх статевих органів, у тому числі й матки, спостерігається з настанням менархе. У цей період відбувається ріст матки в довжину, ширину і товщину, з’являється кут між тілом матки та її шийкою. Крім того, з початком менструальної функції змінюється форма матки, вона стає грушоподібною, відмічається зміна розмірів матки в процесі менструального циклу: у 2-й фазі циклу розміри матки більші, ніж у 1-й. У віці 17 років розміри матки наближаються до таких у дорослих жінок, однак, як правило, не досягають їх.

Ендометрій. Динамічне спостереження, що проводиться протягом менструального циклу, допомагає вивченню особливостей зміни стану ендометрія (М-ехо) у дівчаток. У більшості здорових дівчат на початку циклу М-ехо не визначається або візуалізується у вигляді вузької ехопозитивної смужки завтовшки 1-2 мм, яка розміщена по центру. У подальшому спостерігається збільшення товщини ендометрія, який до кінця менструального циклу сягає 8-10 мм. У старших дівчат з двофазним менструальним циклом товщина ендометрія у 2-й фазі циклу може сягати 10-15 мм. У 1-й фазі структура ендометрія однорідна. Починаючи з середини менструального циклу, на межі ендометрія та міометрія виникає зона відторгнення у вигляді ехонегативного обводу, прояви якого збільшуються у міру наближення місячних. Наприкінці 2-ї фази весь ендометрій стає гіпоехогенним. Чіткіше серединне внутрішньоматкове М-ехо визначається під час менструації.

Шийка матки починає диференціюватися після 4 років, але, як правило, вона візуалізується з 8-9 років, коли становить 2/3 тіла матки і дещо ширша за тіло матки. У віці 10-11 років шийка матки чітко диференціюється, намічається утворення кута між тілом і шийкою матки, відношення довжини тіла матки до шийки — приблизно 1 : 1. Кут між тілом і шийкою матки чітко визначається з настанням менархе. У віці 17 років закінчується статеве дозрівання, на ехограмі з’являються такі зміни: кут між тілом і шийкою матки добре виражений, відношення довжини тіла матки до довжини шийки матки — 2 : 1 (зменшення цього співвідношення у старшому віці частіше свідчить про статевий інфантилізм і рідше є індивідуальною особливістю будови матки). Шийковий канал, як правило, не візуалізується, однак при УЗ-обстеженні під час місячних у каналі шийки матки можуть визначатися залишки ендометрія, який відшаровується.

Піхва представлена на ехограмі двома паралельними лініями, які під кутом з’єднуються з маткою і розміщуються дозаду від сечового міхура.

Яєчники є найбільш складним об’єктом для ехографічного дослідження, особливо у маленьких дітей. Вони визначаються як утворення еліпсоподібної форми з ніжною структурою, порівняно зі структурою стінки матки. У дитинстві яєчники розміщуються високо в порожнині малого таза або на межі входу в малий таз, біля його стінок. На ехограмі при поперечному скануванні вони визначаються біля нижнього краю поперечного зрізу довгого м’яза таза. У віці 2-7 років середні розміри яєчників дорівнюють 1,7х1,3х1,6 см. У віці 8-9 років, з початком статевого дозрівання, першими починають збільшуватися яєчники, їх розміри становлять 1,9х1,4х1,8 см. Розміщуються яєчники високо біля стінок малого таза. У віці 10-11 років вони дещо опускаються у порожнину малого таза і розміщуються на 2-4 см вище кутів матки. Розміри яєчників становлять 2,1х1,5х2,0 см. До терміну менархе відбувається подальший ріст яєчників до 3,0х2,12х3,0 см. Розташовуються вони поблизу кутів матки, що в поєднанні з вираженим кутом між тілом і шийкою матки, співвідношенням довжини тіла і шийки матки 2 : 1 є ознакою зрілості внутрішніх статевих органів. У віці 17 років, коли у дівчат завершується статеве дозрівання, яєчники розташовуються поруч з маткою і прилягають до її стінок, у статевих залозах визначаються фолікули.

Овуляторні цикли у дівчат з’являються через 10 міс. після початку менструальної функції, і з цього часу можна простежити за розвитком домінантних фолікулів за допомогою УЗ- сканування. Не відмічається суттєвої різниці між розмірами правого та лівого яєчників у 1-й та 2-й фазах циклу, що свідчить про рівноцінну участь обох яєчників у нормальному менструальному циклі у період статевого дозрівання. Як правило, у здорових дівчат на 10-й день овуляторного менструального циклу в одному з яєчників з’являється фолікул діаметром 8-10 мм, у подальшому фолікул збільшується на 2 мм за добу і на 15-й день він сягає 18-20 мм, максимально — 25 мм. У дівчат відмічається більш повільний ріст фолікулів і овуляція може проходити у фолікулах меншого діаметра, ніж у жінок репродуктивного періоду. Безпосередньо перед овуляцією фолікул нагадує кістозне утворення одного з яєчників. У наступні дні фолікул не визначається, що вказує на овуляцію, яку підтверджують і тести функціональної діагностики.

Найбільшу інформативність УЗД має при аменореї, гіпоменструальному синдромі, ювенільних маткових кровотечах (ЮМК), аномаліях розвитку внутрішніх статевих органів у дівчат, пухлинах яєчників і матки, а також при запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів. За умов гіпоменструального синдрому, аменореї з допомогою УЗД виявляють відставання розмірів матки від вікової норми, яєчники переважно солідної структури, з поодинокими дрібними ехонегативними включеннями (фолікулами), серединна маткова структура (М-ехо) стоншена. Метод УЗД дозволяє діагностувати пубертатні маткові кровотечі, правильно вибрати метод лікування і відстежувати його ефективність у динаміці (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвукова картина жіночих статевих органів у пацієнтки Т. 15 років: 1 — матка; 2 — ендометрій; 3 — синехії; а — у поздовжньому трансвагінальному скануванні; б — у поперечному трансвагінальному скануванні

Ультразвукове дослідження дозволяє диференціювати ретенційні кісти яєчників зі справжніми пухлинами, які потребують оперативного лікування, а також контролювати ефективність проведеної терапії. На особливу увагу заслуговують аномалії розвитку внутрішніх статевих органів у дівчат, особливо їх діагностика й ультразвукова діагностика, яка становить певні труднощі.

Подвоєння матки часто не має клінічних проявів і в деяких випадках виявляється як знахідка при УЗД. Найскладнішими для діагностики УЗД є гемі-генітатрезії, які найчастіше проявляються після менархе, коли, за умов нормальної менструації, відбувається скупчення менструальної крові у другій замкнутій піхві. За такої патології нерідко проводять помилкове оперативне втручання, приймаючи гематокольпос за кісту яєчника. Диференціально-діагностичними ознаками у даному разі є розташування ехонегативного утворення нижче однієї з подвоєних маток, наявність у черевній порожнині яєчників з обох боків та аплазія нирки на боці ураження, що трапляється в 100 % випадків (табл. 10).

Таблиця 10. Вікові зміни розмірів матки та яєчників у дівчат-підлітків

При УЗ-діагностиці запальних процесів внутрішніх статевих органів виявляють ознаки зміщення матки, наявність рідини в малому тазі.

Зондування піхви та порожнини матки проводять для діагностики вад розвитку, за наявності стороннього тіла, при підозрі на гемато- або піометру.

Аспіраційну біопсію виконують дівчаткам з матковими кровотечами в ювенільному періоді з метою уточнення причини кровотечі (новоутворення, гіперпластичний процес ендометрія).

Вишкрібання слизової оболонки тіла матки (з попередньою та подальшою гістероскопією) є показанням для припинення маткової кровотечі з діагностичною метою при тривалих незначних кров’яних виділеннях у дівчат з тривалістю захворювання більше двох років і за відсутності ефекту від симптоматичної та гормональної терапії.

Рентгенографічні та рентгеноконтрастні методи обстеження (пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, вагінографія) дозволяють виявити аномалії розвитку статевих органів, пухлиноподібні утворення малого таза, склерокістозно змінені яєчники.

Рентгенологічні методи у практиці дитячого гінеколога посідають особливе місце. Для діагностики нейроендокринних захворювань, затримки або відсутності статевого розвитку використовують рентгенологічні дослідження форми, розмірів і контурів турецького сідла — кісткового ложа гіпофіза. На прицільному боковому знімку вимірюють його сагітальний і вертикальний розміри, співвідношення висоти і довжини турецького сідла (індекс сідла), який змінюється з віком.

Індекс сідла в дитинстві більший або дорівнює 1, у пубертатному віці — менше 1. Пухлина гіпофіза може викликати остеопороз стінок сідла, стоншення і нерівності контурів кісток стінок сідла й інші зміни.

У дитячій гінекології рентгенологічний метод застосовується для визначення кісткового віку, що характеризує біологічну зрілість організму. Він тісно корелює з віком менархе, а при затримці статевого розвитку краще корелює з початком появи вторинних статевих ознак, аніж із хронологічним віком. Основними показниками вікової диференціації кісток скелета є ядра окостеніння та утворення синостозів. Для визначення кісткового віку дитини отримані рентгенограми порівнюють з нормативами кісткового дозрівання за спеціальними рентгенологічними таблицями.

Дівчатка за значеннями кісткового віку випереджають хлопчиків на 12-18 міс. У пубертатному періоді статевий розвиток за цим показником досягає 18-24 міс.

При порушенні статевого розвитку динаміка осифікації зазнає змін, що враховують у діагностиці та при визначенні стадії статевого розвитку.

За спеціально розробленими таблицями, в яких вказані терміни та послідовність визначення окостеніння, та синостозами між метафізами і епіфізами довгих трубчастих кісток, залежно від віку, визначають терміни окостеніння скелета і кінцівок у дітей (табл. 11).

Таблиця 11. Терміни окостеніння скелета кисті та дистального відділу передпліччя у дітей і підлітків (М. А. Жуковський та ін., 1980)

Надзвичайно важливим методом дослідження у дівчат є рентгенографія черепа та турецького сідла, яка дає уявлення про будову кісток склепіння черепа, а також про форму та величину турецького сідла як ознаку величини гіпофіза.

З-поміж інших рентгенологічних методів обстеження використовують рентгенографію надниркових залоз (при підозрі на пухлину).

Гістеросальпінгографія (ГСГ) проводиться за чіткими показаннями: підозра на туберкульоз геніталій, аденоміоз, аномалія розвитку внутрішніх статевих органів у дівчат після 14-15 років.

Крім вищезазначених методів, для діагностики цілої низки гінекологічних захворювань широко використовують цитогенетичне дослідження (визначення статевого хроматину, за показаннями — каріотипу), що особливо важливо при порушеннях соматостатевого розвитку (статевого диференціювання, затримці статевого розвитку та ін.).