ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 1. МІЖНАРОДНО-ПРАВОВІ, ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНІ ТА БІОЕТИЧНІ ОСНОВИ РОБОТИ ДИТЯЧОГО ГІНЕКОЛОГА

БІОЕТИЧНІ ОСНОВИ РОБОТИ ДИТЯЧОГО ГІНЕКОЛОГА

Очевидний факт успішного становлення і динамічного розвитку біоетики в Україні є, безумовно, знаковою подією, яка наочно відображає прихильність нашого суспільства до принципів демократичної розбудови, міжнародної інтеграції та захисту прав особистості. Основи біоетики та біобезпеки викладаються на всіх факультетах вищих медичних навчальних закладів, починаючи з 2011/2012 навчального року. Біоетичні знання мають як прикладне, так і загальнотеоретичне, світоглядне значення. Прикладна інформація для дитячого гінеколога стосується біоетичних оцінок сучасних допоміжних репродуктивних технологій, медико-генетичного консультування та скринінгу популяції, штучного переривання вагітності та конфлікту між матір’ю і плодом тощо.

З позицій формування світогляду сучасного лікаря-фахівця слід звертати увагу на те, що біоетика є логічною відповіддю на численні етичні питання і проблеми, що з’явилися останніми десятиліттями в процесі клінічної роботи, а також під час біомедичних досліджень і експериментів. Вона покликана не лише ідентифікувати й аналізувати конфліктні ситуації, що виникають на стику медицини, біології, філософії та юриспруденції, а й визначати конкретні шляхи їх розв’язання.

Предметом розгляду біоетики є, насамперед, новітні досягнення біології та медицини, визначення ступеня їх небезпеки для людини і суспільства сьогодні та у майбутньому. Біоетика спрямована на розробку моральних, а в подальшому і законодавчих заходів, що зможуть захистити індивідуум, суспільство і людство в цілому від небажаних, а іноді й згубних наслідків упровадження в практику нових медико-біологічних технологій.

Становлення і швидкий прогрес біоетики пов’язані з революційними змінами та досягненнями у сфері медико-біологічних дисциплін. Йдеться про розшифрування геному людини, клонування тварин, можливість клонування людини, штучну зміну статі, екстракорпоральне запліднення, використання трансгенних рослин для харчування, успіхи генної терапії, лікування із застосуванням ембріональних тканин, нові засоби планування сім’ї, прогрес трансплантології, удосконалення вакцинопрофілактики, запровадження новітніх технологій діагностики, лікування і профілактики різних захворювань людини. Сучасної біоетичної оцінки потребують питання лікарської таємниці, евтаназії, концепції планування сім’ї, методології біомедичних досліджень.

Виникнення біоетики стало безпосереднім наслідком практичного впровадження досягнень науково-технічної революції в умовах глибокої ідеологічної кризи і нагромадження глобальних екологічних проблем. Значні успіхи в розвитку наук медико-біологічного комплексу спричинили безліч питань морального характеру. Дійшло до того, що людина намагається поширити свій контроль на власну еволюцію та претендує на те, щоб не просто підтримувати своє життя, а й поліпшити та змінити свою природу, спираючись на власне розуміння. У подібній ситуації виникають обґрунтовані дискусії щодо етичної основи та моральної правомочності таких дій.

Біоетика є сучасним етапом розвитку медичної етики і деонтології та основою для створення науково обґрунтованого балансу між новітніми медико-біологічними технологіями, з одного боку, і правами людини, принципами гуманізму, суспільного прогресу — з другого. Біоетика ґрунтується на повазі життя та гідності здорової та хворої дитини, інтереси якої завжди повинні оцінюватися вище інтересів науки або суспільства. Провідним постулатом біоетики є принцип автономії з недоторканністю психічного та фізичного статусу дитини, що реалізується правилом інформованої згоди пацієнта і суспільства на проведення лікувальних і профілактичних маніпуляцій.

Біоетика поєднує велике коло соціально-економічних, морально-етичних та юридичних проблем, якими опікуються не тільки медичне співтовариство, а й органи державної влади, громадськість, засоби масової інформації. Біоетичні питання докладно обговорюють в авторитетних міжнародних організаціях — ООН, ЮНІСЕФ, ЮНЕСКО, Раді Європи, ВООЗ. Відповідні декларації, конвенції, угоди, рекомендації, резолюції цих організацій забезпечують розробку національного юридичного й етичного регулювання практичної охорони здоров’я і медико-біологічних досліджень.

Останнім часом в Україні чимало зроблено на шляху до впровадження етичних принципів у медичну практику та біомедичну науку. Зокрема, створена Комісія з питань біоетики при Кабінеті Міністрів України, Комітеті з біоетики НАН, НАМН і МОЗ України. Комітети з медичної етики діють у лікувально-діагностичних установах, де проводять клінічні дослідження ліків і біомедичні наукові дослідження.

Наша держава може і повинна зробити вагомий внесок у розвиток біоетики. Географічне положення України, що розташована між Заходом і Сходом, безсумнівно, впливає на формування наших філософських поглядів на науку в цілому і медицину з біологією зокрема. Історично наша країна ввібрала в себе елементи технократичності Заходу й духовності Сходу. Така гармонійна єдність сприяє гуманізації медицини, розумінню людини як єдності біологічного, психологічного й соціального компонентів. Взаємному проникненню і збагаченню західної та східної культур сприяє співробітництво вищих медичних навчальних закладів України з медичними університетами інших держав в адміністративній, науковій та освітній галузях.

Ретроспективна оцінка історії біоетики свідчить про те, що в 70-ті роки минулого століття вона концентрувала свою увагу на захисті прав людини, в 80-ті — була спрямована на проблему поліпшення якості життя, а в 90-ті — набула характеру глобальної біоетики. Імпульсом для подальшого розвитку технологічної й етичної думки стали додаткові соціально-політичні виклики у сфері медичної біології та новітніх технологій.

Таким чином, розвиток етичної науки може бути представлено логічною зміною низки парадигм. Класична етика була спрямована на дослідження етичних стосунків у системі «людина — людина». Етика «благоговіння перед життям» Альберта Швейцера включила в свою сферу все живе в цілому. Біоетика В. Поттера почала розглядати етичні проблеми під кутом зору існування людини, живих організмів, природи в біосфері. Нооетика, на нашу думку, є етикою ноосферного етапу розвитку цивілізації.

Перехід біоетики в нооетику зумовлений, передусім, безпрецедентним посиленням глобальної екологічної та ідеологічної кризи. Нооетика, що є етикою інтелектуальної діяльності людства, в умовах ноосферного середовища має, принаймні, два важливих практичних аспекти. Один з них пов’язаний з розвитком людського індивіда, його взаємодією з довкіллям, розвитком ресурсів психіки, творчого потенціалу, активізації життєвого тонусу. Особливого значення набуває питання про добро і зло та захист дитини від психоманіпулятивних дій. Інший аспект стосується екології інформаційного середовища і відновлення планетарної саморегуляції. Оскільки ноосфера не має власних саморегулювальних механізмів, нооетика покликана стати одним (але не єдиним) з них для опору явищам хаосу і наростання ентропії. Це включає формування нооетичного інформаційного середовища, гармонізацію телебачення, Інтернету й інших засобів масової інформації. Нооетика як елемент «концепції стійкого розвитку» покликана об’єднати три його головних компоненти: економічний, екологічний і соціальний.

Нооетика є етичним напрямком, що орієнтований на стійкий розвиток суспільства. Провідна ідея нооетики — етичне вето на будь-який «прогрес», будь-який соціальний проект, якщо останній здійснюється шляхом насильства над особою або природою. Нооетика як етика ноосферної орієнтації та інтелектуальної діяльності людини повинна стати контрольним механізмом ноосфери в умовах глобальної екологічної та духовної кризи.

У біоетичних основах професійної діяльності лікаря можна виділити кілька принципів: «не нашкодь», «твори добро», принцип поваги автономії пацієнта, принцип справедливості. Похідними із перерахованих принципів є принципи конфіденційності, правдивості та інформованої згоди.

Принципи сучасної біоетики виникли задовго до періоду її становлення: деякі з них пов’язані зі школою Гіппократа (IV в. до н. е.) і містяться в знаменитій Клятві Гіппократа, яка складається з двох розділів: присвяти і кодексу поведінки.

Друга частина Клятви Гіппократа містить власне етичний кодекс, що регулює професійну діяльність лікаря у сферах дієтетики, фармакотерапії та хірургії. Клятва включає низку заборон, зокрема абортів і евтаназії. У традиціях Гіппократа було зроблено акцент на спеціальні знання, навчання і досвід медичного працівника, які слід застосовувати безпосередньо в процесі лікування. Відповідно до такого підходу лікар дає розпорядження, а сумлінний пацієнт дотримується вказаних настанов, оскільки знає, що фахівець із глибокими знаннями і досвідом працює щонайкраще в його інтересах.

Протягом тривалого часу лікарі використовували текст Клятви Гіппократа як узагальнену моральну мудрість. Деякі сучасні професійні етичні кодекси дотримуються традицій Гіппократа, принаймні у тому сенсі, що наголошують: обов’язок лікаря — надавати допомогу, сприяти хворому і не шкодити йому.

Традиції Гіппократа, що сповідують принципи допомоги і сприяння, а також незаподіяння шкоди, були домінуючими у період становлення біоетики і зберігають свій вплив сьогодні.

З етичної та юридичної точок зору, неприпустимою є шкода, спричинена:

— бездіяльністю, ненаданням допомоги тому, хто її потребує;

— несумлінністю, злим або корисливим наміром;

— неправильними, нерозрахованими або некваліфікованими діями.

Важко уявити окремого лікаря, а тим паче всю систему охорони здоров’я, яка б обмежувалася лише однією метою — незаподіянням шкоди пацієнтам. У цьому разі суспільство не мало б підстав підтримувати таку систему. Тому метою всієї системи охорони здоров’я є не просто незаподіяння шкоди, а забезпечення блага пацієнтів, а отже, всіх людей і суспільства в цілому. Завдання системи охорони здоров’я — запобігти втраті здоров’я, якщо це можливо, відновити втрачене здоров’я пацієнта, коли є розумна надія на його лікування. У деяких випадках доводиться вдовольнятися й меншим — призупинити прогресуючий розвиток хвороби або (у разі паліативної медицини) полегшити біль і страждання умираючих.

У традиціях Гіппократа принципи «твори добро» і «не нашкодь» реалізуються в руслі лікарського патерналізму. Протягом тривалого часу він був виправданий, однак, починаючи з 60-х років XX ст., опинився під вогнем різнобічної критики через зміни характеру стосунків між лікарем і пацієнтом. По- перше, порушилася особистісна взаємодія через ускладнювання медицини, поглиблення медичних знань і вдосконалення медичних технологій. По-друге, збільшилася кількість ятрогенних захворювань під час здійснення медичних втручань, що породило сумнів у непогрішності знань і дій лікаря. По-третє, у суспільстві виникла підозра, що багато лікарів залучаються до практики, яка порушує інтереси пацієнтів на користь інтересів медичних працівників, фармацевтичних фірм, страхових компаній і медичних програм держави.

Зміни у ставленні до лікарів у постіндустріальному суспільстві призвели до дискусій, які були спрямовані проти надмірного патерналізму традиційних кодексів медичної етики. Багато авторів пристали до моральної опозиції професійним кодексам, які підтримують патерналістські судження в медичній практиці. Наприклад, викликала сумнів етичність неправди заради блага пацієнта як практики, що порушує право хворого на автономію. Не тільки хворі, а й медичні працівники, органи влади, філософи, медичні соціологи ставлять під сумнів право лікарів приймати медичні рішення від імені пацієнтів.

У результаті виникли клятви, медичні етичні кодекси, що не ґрунтуються на традиціях Гіппократа, а такі, що іноді базуються на непрофесійних етичних системах. Найважливішим із цих документів є «Конвенція із захисту прав та гідності людини у зв’язку з використанням досягнень біології та медицини: Конвенція про права людини і біомедицини» (Рада Європи, 1997).

Упровадження нових етичних підходів відбувалося в умовах, коли наприкінці 60-х років XX ст. новітні досягнення медико-біологічної науки і практики створили принципово нові клінічні ситуації.

У 60-70-х роках XX ст. об’єктом судових розглядів стала практика отримання інформованої згоди на проведення медичних втручань, а також на участь людини у проведенні медичних досліджень. Всупереч думці деяких лікарів про те, що повне розкриття всієї медичної інформації й одержання інформованої згоди несумісні з кваліфікованою клінічною практикою, юридично переважила вимога про необхідність надання пацієнтові інформації про будь-який факт, що може бути підставою для прийняття свідомого рішення.

Іншим запереченням проти принципу соціальної справедливості є твердження, що пов’язані з ним етичні критерії, на основі яких відбувається розподіл ресурсів системи охорони здоров’я, важко застосовувати в реальній клінічній практиці. Насамперед «стандарт потреби» у розподілі ресурсів передбачає, що значення «потреби» відносно постійне. Однак термін «потреби» є невизначеним, і потреби реального пацієнта визначаються конкретними обставинами.

Отже, наведені принципи допомоги і сприяння, незаподіяння шкоди, автономії пацієнтки і соціальної справедливості в сучасній біомедичній етиці визнані основними. Вирішення етичних проблем у сучасній охороні здоров’я дівчат і підлітків здійснюється з урахуванням змісту основних принципів біоетики, однак, методологічні підходи або моделі можуть бути різними.

Характеристика стосунків між лікарем і пацієнткою була б не повною без обговорення низки конфліктів інтересів, що належать до професійної діяльності лікаря. Медична традиція протягом тривалого часу визнавала найважливішою метою медицини сприяння здоров’ю пацієнта і його підтримку. Сучасне формулювання цієї мети доповнюється фразою «у рамках поваги автономії пацієнта». Традиційно визнається більш специфічна мета медицини, що включає збереження життя, звільнення від болю і страждань, відновлення фізичної та психічної функції, турботу про хвору людину і т. ін. Поряд з існуванням розбіжностей щодо того, яка специфічна мета може бути включена в стратегію сприяння і підтримки здоров’я пацієнта, є й інші мотивації та стимули, що конкурують з концентрацією уваги лікаря винятково на проблемах благополуччя пацієнта. Такі конкуруючі мотивації створюють конфлікт інтересів лікаря, що проявляється у багатьох варіантах.

Стосунки між лікарем і пацієнткою можуть мати особливості, пов’язані з їх різною культурною ідентифікацією. Лікар і хвора можуть виявитися громадянами різних країн, розмовляти різними мовами, належати до різних культур (або субкультур у межах однієї країни). Через вказані причини у лікаря і пацієнтки можуть бути розбіжності в культурному розумінні прийнятної етичної практики і дуже значні — у світогляді. Лікар і пацієнтка з різними культурними поглядами можуть мати серйозні протиріччя в етичних проблемах. Наприклад, вони можуть не погоджуватися, якщо йдеться про легітимну владу в прийнятті рішень. Предметом розбіжностей може стати проблема правдивості в медичній практиці, роль родини в ухваленні рішення про методи лікування хворого, прийнятне лікування дитини.

Значною проблемою у взаєминах лікаря і пацієнтки можуть стати расові, етнічні або національні забобони. Їх подолання є не тільки питанням біомедичної етики, а й завданням загальнолюдського масштабу.

Взаємини між представниками різних медичних професій (лікарями, медичними сестрами, адміністраторами, фармацевтами тощо) і пацієнтами створюють складну соціальну мережу, через яку реалізуються індивідуальні, групові та державні інтереси, пов’язані з питанням охорони здоров’я. Існують норми, що відіграють певну роль у етичній регуляції взаємин медичних працівників і пацієнтів. Принципи правдивості й інформованої згоди закріплено в «Декларації про політику в галузі забезпечення прав пацієнта в Європі» (Амстердам, 1994).

Принцип інформованої згоди. Дискусії про правдивість і неправду у медичній етиці часто виникають у зв’язку з обговоренням вимоги інформованої згоди. Сьогодні є загальноприйнятим, що компетентний дорослий пацієнт має моральне й юридичне право не піддаватися медичному втручанню без його інформованої та добровільної згоди. Цілком зрозуміло, що неправда або навіть приховування інформації серйозно підривають можливість проведення повноцінної дискусії та надання інформованої згоди. Щоб надати таку згоду і реалізувати своє право на самовизначення, пацієнт повинен мати доступ до необхідної інформації, а лікар, як правило, повинен її надавати.

Медичне втручання, пов’язане з ризиком для здоров’я пацієнта, допускається як виняток у разі нагальної потреби, якщо ймовірна шкода від застосування методів діагностики, профілактики або лікування менша, ніж очікувана шкода у разі відмови від втручання, а усунення небезпеки для здоров’я пацієнта іншими методами неможливе.

Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються припустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам, спрямовані на запобігання реальній загрозі життю та здоров’ю пацієнта, застосовуються за згодою пацієнта, обізнаного про їхні можливі негативні наслідки, а лікар зобов’язується вжити всіх належних у таких випадках заходів щодо запобігання загрозі життю і здоров’ю.

Якщо відмова від медичного втручання може призвести до тяжких наслідків, лікар зобов’язаний пояснити це пацієнтові. Якщо й після цього пацієнт не змінює свого рішення, лікар має право вимагати письмового підтвердження, а за неможливості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для хворого тяжкі наслідки, лікар повинен довести це до відома органів опіки.

Обов’язковими «граничними» елементами або попередніми умовами принципу інформованої згоди є компетентність і добровільність. Компетентність пацієнта або досліджуваного є необхідною попередньою умовою процедури одержання інформованої згоди. Закон встановлює досить просте правило, що передбачає два стани — компетентність пацієнта чи досліджуваного або некомпетентність. Некомпетентними є діти, а також дорослі, які визнані у встановленому законом порядку недієздатними. Право на надання інформованої згоди від недієздатного пацієнта передається його законним представникам. Закон у цьому сенсі виражає лише незначний загальновизнаний мінімум морального нормування, залишаючи осторонь низку спірних і неоднозначних, з етичної точки зору, ситуацій. Зокрема, недостатньо враховуються права дитини на отримання інформації про свій фізичний і психічний стан і на контроль за тим, що відбувається з її тілом у процесі лікування. Звичайно, дитина недостатньо зріла для того, щоб без допомоги дорослих приймати відповідальні рішення, які стосуються методів її лікування. Але це не означає, що дорослий може повністю її замінити в процесі ухвалення рішення. Чи можна однозначно ігнорувати особистість неповнолітньої хворої? Імовірно, більш виправданим варто вважати диференційований підхід, який, відповідно до рівня індивідуального розвитку, надавав би дитині більший або менший обсяг прав під час участі в ухваленні рішення з приводу свого лікування.

З моральної точки зору, є хибною практика примушувати дітей шляхом насильства чи обману до оперативного втручання. Труднощі отримання їхньої згоди, що дійсно має місце в деяких випадках, свідчать лише про нагальну необхідність клініко-психологічної освіти лікарів та активної діяльності професійних психологів у розв’язанні проблем спілкування малолітніх пацієнтів і медиків. Варто враховувати також можливість прийняття законними представниками рішення, яке суперечить інтересам самої пацієнтки. В останньому випадку обов’язок лікарів — виступити на захист інтересів дитини і вжити юридичних заходів, які б обмежили права законних представників у цьому питанні. Траплялися випадки, коли батьки від незнання або під впливом релігійних забобонів відмовлялися від проведення операції, яка врятувала б життя дитини. У подібних ситуаціях інтереси недієздатних пацієнтів повинні переважати права їхніх законних представників.

Компетентність пацієнтки — це її здатність до самостійного прийняття рішень. Дівчина у тяжкому стані не завжди буває компетентною, як, до речі, й під впливом значного емоційного стресу і болю. Ось чому принципово важливо визначити, чи є пацієнтка компетентною, чи ні. Комісійне визначення некомпетентності ґрунтується на втраті здатності пацієнтки приймати рішення, що сприяють її благополуччю, з урахуванням цінностей і переваг, висловлених нею раніше. У біоетичній практиці розробляються стандарти компетентності, що є досить специфічними в різних галузях клінічної практики.

Надзвичайно важливим є питання про обсяг інформації, яку хвора дівчинка повинна отримати й зрозуміти для того, щоб її згода вважалася інформованою.

Добровільність у наданні інформованої згоди не менш важлива, ніж компетентність. Рішення вважається добровільним, якщо воно прийняте за відсутності зовнішнього тиску з боку лікарів, опікунів, родичів і друзів. Існують різні форми впливів, що можуть суттєво порушувати добровільність. Це — безпосереднє примушення до певного рішення шляхом погрози, авторитарне нав’язування рішення і маніпуляція інформацією, яка (лише на перший погляд є об’єктивною) подається таким чином, що пацієнтка приймає вигідне для когось рішення. Тому при одержанні інформованої згоди необхідно спеціально звернути увагу пацієнтки на те, що відмова не зменшує її прав і доступності альтернативних методів медичного втручання.

Будь-яка хвороба, особливо тяжка, впливає на психіку дівчинки, у багатьох випадках обмежуючи її здатність самостійно приймати рішення. Безпомічний стан робить її особливо піддатливою щодо безпосереднього авторитарного диктату лікаря-куратора. У подібних випадках, навіть якщо немає підстав сумніватися в компетентності хворої дитини, необхідно забезпечити їй можливість обговорення своєї ситуації з близькими. Варто також пам’ятати про право пацієнтки на консультацію незалежних фахівців, що надається їй чинним законодавством. Найбільші гарантії надає біоетична практика, коли заявки на проведення досліджень в обов’язковому порядку проходять незалежну експертизу етичного комітету.

Процедура одержання інформованої згоди покликана реалізувати зміст моральної ідеї визнання пацієнтки як особистості, яка має право разом з медичними працівниками приймати рішення, що стосуються питань свого лікування. У формі певних етичних норм зміст правила інформованої згоди викладено в етичних кодексах і деклараціях, прийнятих міжнародними і національними медичними асоціаціями й об’єднаннями.

Процедурні аспекти регламентуються національним законодавством, наказами й інструкціями органів охорони здоров’я, правилами внутрішнього розпорядку лікувально-профілактичних закладів і науково-дослідних установ. Традиція усного інформування має ту перевагу, що є менш офіційною і більш довірливою. Але водночас воно практично виключає можливість незалежного контролю того, що реально повідомляється пацієнтці, знижує відповідальність медиків.

Одержання інформованої згоди є дуже важливим для соціально-психологічної адаптації дівчат до нових умов життя, що можуть виникнути внаслідок медичного втручання. Обговорення з лікарем процесу лікування, мети та ймовірних наслідків того або іншого втручання створює в пацієнтки психологічну готовність до необхідних корективів способу життя і, як наслідок, сприяє більш ефективній адаптації. Правило інформованої згоди не тільки регулює певну процедуру, що передує серйозному медичному втручанню, але й націлює на змістовне міжособистісне спілкування лікарів і юних пацієнток упродовж усього процесу лікування.

Принцип інформованої згоди не слід розглядати лише як захід, що починається у зв’язку із загрозою заподіяння шкоди хворому з боку лікарів. Запобігання такій небезпеці є хоча й важливим, але не єдиним і не головним завданням. Принцип інформованої згоди варто розуміти як норму взаємин лікаря і пацієнтки з метою спільного обґрунтування й узгодження оптимального методу медичного втручання. Цей принцип необхідно розглядати не як самоціль, а як засіб для забезпечення партнерського діалогу зацікавлених сторін, якими є лікар і пацієнтка.