Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 10. Хірургічна анатомія передньо-бічної стінки живота. Поділ на ділянки. Пошарова будова. Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Оперативні доступи до органів черевної порожнини, їх анатомо-фізіологічне обґрунтування. Класифікація гриж

1. Актуальність теми: у підготовці лікаря необхідні знання анатомофізіологічних, вікових і статевих особливостей будови передньо-бічної стінки живота для правильного розуміння патологічних процесів і обґрунтування раціональних доступів до внутрішніх органів.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати розподіл передньо-бічної стінки живота на ділянки та проекцію органів черевної порожнини на ці ділянки.

2. Аналізувати пошарову топографію передньо-бічної стінки живота, вікові та статеві особливості кровопостачання, іннервації, лімфовідтоку.

3. Пояснювати, як утворюються слабкі місця передньо-бічної стінки (біла лінія, пупкове кільце).

4. Аналізувати раціональні доступи до органів черевної порожнини.

5. Класифікувати грижі передньо-бічної стінки.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Де проходять верхня, нижня і бічні межі живота?

2. Назвіть ділянки живота.

3. Де знаходяться проекції червоподібного відростка, жовчного міхура, пілоричного і кардіального відділів шлунка, селезінки, печінки, петель тонкого і товстого кишечнику, сечового міхура?

4. Які особливості будови ділянки пупка, білої лінії живота?

5. Які особливості будови піхви прямого м'яза живота на різних рівнях (вище і нижче пупкового кільця)?

6. Де залягають нерви м'язів передньо-бічної стінки живота?

7. Як проходять нерви і судини до прямого м'яза живота?

8. Який оперативний доступ через піхву прямого м'яза живота найраціональніший?

9. Які переваги і недоліки оперативних доступів до червоподібного відростка? Дати оцінку розрізам за Волковичем-Дьяконовим і Ленандером (параректальний розріз).

10. Дайте порівняльну характеристику поздовжніх і поперечних розрізів.

11. Дайте визначення поняття «грижа«.

12. Які види гриж ви знаєте?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Визначити межі живота, його ділянки, зовнішні орієнтири, проекції органів.

2. Обґрунтувати і провести раціональні доступи до органів черевної порожнини.

4. Зміст теми

Пальпаторно визначають на трупі мечоподібний відросток і краї ребрових дуг, які є верхньою межею передньо-бічної стінки живота; гребені клубових кісток, пахвинні складки, лобкові горбики і верхній край симфіза лобка утворюють нижню межу стінки живота; вертикальна лінія, проведена від краю XI ребра на гребінь клубової кістки, - це бічна межа.

Проводять дві горизонтальні лінії: верхню, яка з'єднує нижні точки X ребер, і нижню — між двома передніми верхніми клубовими остями; а також дві вертикальні по зовнішніх краях прямих м'язів живота. У результаті живіт розділений на 9 ділянок, з яких 3 парні (підреберні, бічні, пахвинні) та 3 непарні (надчеревна, пупкова, лобкова). Звертають увагу на зв'язок контурів живота і конституції людини.

Знаходять зовнішні орієнтири: пупок, білу лінію живота і визначають проекції: червоподібного відростка (точка Мак-Бурнея, точка Ланца), жовчного міхура (точка Кера), шлунка, печінки, селезінки, кишок.

Далі переходять до препарування і розбору пошарової топографії. З цією метою проводять такі розрізи шкіри: верхній — по верхньому краю IX ребра, нижній — по пахвинних складках, вертикальний — по білій лінії живота, оминаючи пупок зліва. Спочатку відділяють шкіру від підшкірної клітковини. Звертають увагу на сухожилкові перетинки, які з'єднують її з білою лінією живота. Підкреслюють їхню роль у поширенні гнійно-запальних процесів.

У підшкірній клітковині знаходять поверхневі судини та нерви: гілки нижніх міжребрових артерій і нервів (VI-ХІІ), поверхневу надчеревну артерію, поверхневу огинальну артерію клубової кістки і шкірні гілки клубово- підчеревного та клубово-пахвинного нервів.

Препарування м'язів розпочинають із латеральної межі живота шляхом відділення м'язів від ребер. Спочатку відділяють зовнішній косий м'яз живота, потім внутрішній косий від поперечного м'яза живота.

Звертають увагу на те, що міжреброві нерви (VII- X пари) залягають під перимізієм поперечного м'яза; XI і XII міжреброві та клубово-підчеревні нерви залягають під перимізієм внутрішнього косого м'яза живота. Аналогічно розміщені і міжреброві артерії.

Для препарування прямого м'яза живота роблять розріз передньої стінки його піхви, від краю ребрової дуги до лобкової кістки. Зверху і знизу вертикальний розріз доповнюють горизонтальними. Звертають увагу на зрощення піхви з м'язом на рівні сухожилкових перетинок і наявність міжребрової вени, артерії, нерва, які проходять у них. Зміщуючи тупо прямий м'яз живота до серединної лінії, оголюють гілки VI-XII міжребрових нервів, які проходять через нього в косо-поперечному напрямку; звертають увагу на наявність по всій протяжності піхви прямого м'яза живота клітковинної щілини, по якій можуть розповсюджуватись гнійники і гематоми. Підкреслюють, що для блокади нервових стовбурів розчин новокаїну вводять у зам'язову щілину. Звертають увагу на півколову лінію на задній стінці піхви прямого м'язу живота.

Між внутрішніми краями прямих м'язів розглядають білу лінію живота, розміщення сухожилкових пучків. Розбирають можливість утворення гриж. Докладно вивчають особливості будови пупкового кільця. Його визначають після видалення фіброзної тканини і розтинають угору і вниз, оголюючи облітеровані судини і сечову протоку заднього відділу передньо-бічної стінки живота. Потім переходять до розгляду поперечної фасції і парієтальної очеревини. Акцентують увагу студентів на наявність передочеревинної клітковини, її клінічне значення.

Практично на нерозкритому трупі виконують і розглядають хірургічні доступи до органів черевної порожнини. Під керівництвом викладача студенти самостійно опановують техніку серединного, парамедіального, трансректального, параректального, косих, поперечних і комбінованих розрізів.

Детальніше аналізують косий перемінний розріз за Волковичем-Дьяконовим (через точку Мак-Бурнея), підкреслюють його фізіологічність.

Вивчаючи білу лінію живота, зазначають, що вона має щілини, через які проходять судини і нерви разом із клітковиною. В окремих випадках ці щілини можуть стати грижовими воротами, через які випинаються передочеревинна клітковина і парієтальна очеревина, утворюючи грижі білої лінії живота.

5. Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Тест № 1

Під час проведення серединної лапаротомії хірург ушкодив круглу зв’язку печінки. Яка судина при цьому могла бути ушкоджена?

а. Пупкова артерія

в. Пупкова вена

c. Припупкова вена

d. Верхня надчеревна вена

e. Ворітна вена

Тест № 2

Над яким утвором розміщена складка очеревини, що прямує від пупка донизу по серединній лінії?

а. Пупковою веною

в. Пупковою артерією

c. Нижньою надчеревною артерією

d. Верхньою надчеревною артерією

e. Сечовою протокою

Тест № 3

Лікар пальпує сліпу кишку. На яку ділянку передньо-бічної стінки живота вона переважно проектується?

а. Ліву бічну

в. Праву бічну

c. Ліву клубово-пахвинну

d. Праву клубово-пахвинну

e. Надлобкову

Тест № 4

Хірург розітнув білу лінію живота в межах епігастрію. У чому особливості білої лінії в цій ділянці порівняно з нижнім відділом живота?

а. Тонка, вузька

в. Тонка, широка

c. Товста, вузька

d. Товста, широка

e. Відсутня

Тест № 5

У хворого травма передньо-бічної стінки живота. При ушкодженні якого шару тканин рана передньо-бічної стінки живота вважається проникною?

а. Глибокого листка поверхневої фасції

в. Стінки порожнистих внутрішніх органів.

c. М’язово-апоневротичного шару

d. Внутрішньочеревної фасції

e. Парієтальної очеревини

Тест № 6

Хірург виконав доступ до шлунка від верхівки мечоподібного відростка вертикально донизу в межах надчеревної ділянки. Як називається цей вид лапаротомії?

а. Серединна

в. Верхня серединна

c. Середня серединна

d. Верхня поперечна

e. Трансректальна

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хірургічне відділення госпіталізований постраждалий із закритою травмою живота. Була виконана серединна лапаротомія для ревізії органів черевної порожнини. Покажіть орієнтири для проведення серединної лапаротомії. Назвіть тканини, пошарово розітнуті хірургом. 3 якого боку частіше обходять пупок і чому ?

Завдання 2. Оперуючи семирічну дитину з приводу защемленої пупкової грижі, хірург зробив вертикальний доступ до грижового мішка, розширивши грижові ворота. При цьому грижовий мішок самостійно вправився в черевну порожнину. Хірург провів пластику грижових воріт за Сапежком і пошарово закрив операційну рану. У чому помилка хірурга?

Завдання 3. У хірургічну клініку госпіталізований постраждалий з проникним пораненням черевної порожнини в ділянці пупка. Назвіть ушкоджені при цьому шари черевної стінки.

Завдання 4. У хірургічну клініку госпіталізований постраждалий із проникним пораненням черевної порожнини в лівій пахвинній ділянці. Назвіть ушкоджені шари черевної стінки.

Завдання 5. У хірургічне відділення машиною швидкої допомоги була доправлена хвора 28 років. Дві години тому відчула сильний біль у правій пахвинній ділянці. Хвора гладка. Визначається розлита болючість черевної стінки, переважно навколо пупка й у правій пахвинній ділянці, тут же — незначне захисне напруження м'язів, слабке подразнення очеревини. Температура 38° С. Було блювання. Пульс у межах 80-90/хв. При піхвовому дослідженні різка болючість правих придатків матки. Третій місяць затримки менструації. Який діагноз повинен установити хірург? За допомогою якого розрізу він увійде до черевної порожнини?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. —С. 282-286.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. —С. 190-198.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 151-158.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. — Ростов-на-Дону, 1998. — С. 521-540.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 168-176.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.