Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 14. Топографічна анатомія черевної порожнини. Топографія шлунка, печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів. Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік

1. Актуальність теми: захворювання і травми шлунка, печінки, позапечінкових жовчних шляхів (особливо холецистити) є частою патологією і вимагають хірургічного лікування. Своєчасна діагностика й успішне хірургічне лікування забезпечуються детальним знанням топографії цих органів верхнього поверху черевної порожнини.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографію кровопостачання, іннервацію, шляхи лімфовідтоку шлунка, печінки, жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів.

2. Проаналізувати топографічне обґрунтування операцій на шлунку, печінці та позапечінкових жовчних шляхах.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Будова шлунка, його скелетотопія і синтопія.

2. Загальна будова печінки, її синтопія.

3. Зв'язковий апарат печінки.

4. Частки і сегменти печінки, їхнє практичне значення,

5. Як здійснюється кровопостачання печінки, її венозний і лімфатичний відтоки?

6. Як формується ворітна вена? Особливості її розміщення відносно інших елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки.

7. Як утворений трикутник Калло, його практичне значення.

8. Які протоки складають позапечінкові жовчні шляхи? Відділи загальної жовчної протоки.

9. Як тимчасово припинити кровотечу з паренхіми печінки?

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Пошарове препарування стінки шлунка, зв'язок печінки, воріт печінки, позапечінкових жовчних шляхів.

2. Тимчасове припинення кровотечі при травмі печінки шляхом перетискання елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки.

3. Виділення і перев'язка міхурової артерії в трикутнику Калло.

4. Виділення загальної жовчної протоки по всій довжині.

5. Виділення елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв'язки.

4. Зміст теми

Шлунок. Більша частина органу розміщується в лівому підребер'ї. У шлунку розрізняють вхід — кардіальну частину, дно, або склепіння шлунка, і тіло. Далі розміщена воротарна частина, яка ділиться на печеру і воротарний канал. До останнього належать воротар і його отвір. Заповнений шлунок прилягає до діафрагми і лівої частки печінки, ззаду та зліва прилягає до підшлункової залози, лівої нирки і надниркової залози, до селезінки, спереду — до черевної стінки, а внизу — до поперечної ободової кишки і її брижі. Ємність шлунка коливається від одного до кількох літрів. Порожній шлунок скорочується і підтягується догори і дозаду. Шлунок — типовий інтраперитонеальний орган, тобто оточений очеревиною з усіх боків і має добре виражений зв'язковий апарат. Необхідно розглянути наступні зв'язки: шлунково-діафрагмову, печінково-шлункову, шлунково-селезінкову, шлунково-ободовокишкову, шлунково-підшлункову.

Кровопостачання шлунка забезпечується гілками черевного стовбура. По малій кривині шлунка проходить ліва шлункова артерія. Назустріч їй прямує права шлункова артерія, яка відходить від власної печінкової артерії. Артерії анастомозують між собою і утворюють артеріальну дугу малої кривини шлунка. По великій кривині шлунка розміщуються ліва і права шлунково- чепцеві артерії. Перша бере початок від селезінкової артерії, а друга — від шлунково-дванадцятипалокишкової артерії. У кровопостачанні шлунка беруть участь 2-7 гілок, які відходять від селезінкової артерії і, проходячи в шлунково- селезінковій зв'язці, досягають великої кривини шлунка і його дна.

Вени шлунка однойменні артеріям і розташовуються поруч із ними. Вони впадають у ворітну вену. Вени черевної частини стравоходу (відтік у верхню порожнисту вену) широко анастомозують із венами кардіальної частини шлунка (відтік у ворітну вену). Це так звані порто-кавальні анастомози, які різко збільшуються при цирозі печінки. Кровотечу з цих варикозно розширених вен припинити дуже складно. Летальність при першій кровотечі — 30-40 %.

Лімфатичні судини шлунка впадають у регіональні лімфатичні вузли, розташовані на малій і великій кривині шлунка.

Іннервація шлунка здійснюється симпатичними і парасимпатичними нервами. Основна маса симпатичних нервових волокон іде до шлунка від черевного нервового сплетення. Парасимпатичні нервові волокна шлунок одержує від правого і лівого блукаючих стовбурів. Гілки від цих стовбурів ідуть і до інших органів очеревинної порожнини.

Кількість гілок на передній стінці шлунка більша, ніж на задній. Знання іннервації шлунка важливе для проведення ощадливих операцій — ваготомій.

У печінці виділяють дві частки: праву і ліву, які розділені на діафрагмовій поверхні серпастою зв'язкою печінки, на вісцеральній поверхні — лівою поздовжньою борозною, в передньому відділі якої розміщена кругла зв'язка печінки, а в задньому — облітерована венозна протока. Паралельно лівій борозні печінки розміщується права борозна, в передньому відділі якої лежить жовчний міхур, а в задньому — нижня порожниста вена. Між двома поздовжніми борознами розміщена глибока поперечна борозна — ворота печінки. Унаслідок цього на вісцеральній поверхні виділяють ще дві частки: передню — квадратну і задню — хвостату. Печінка відносно очеревини займає мезоперитонеальне положення, на її задній частині, яка прилягає до діафрагми, очеревина відсутня. Під серозною оболонкою печінки розміщена її фіброзна оболонка.

Нині завдяки успішному розвитку хірургії печінки розглядають її сегментарну будову. Запропоновано двочастковий поділ печінки відповідно до зон кровопостачання правої і лівої печінкових артерій. Ці дві частки поділяються на 8 сегментів за Куїно.

Особливості кровоносної системи печінки полягають у тому, що кров до неї надходить двома судинама: власною печінковою артерією і ворітною веною. Венозний відтік від печінки здійснюється системою печінкових вен (їх буває 3-4), які впадають у нижню порожнисту вену.

В іннервації печінки беруть участь нервові гілки, які йдуть від черевного сплетення, від блукаючих нервів і правого діафрагмового нерва. У воротах печінки вони утворюють переднє і заднє нервові сплетення. Лімфатичний відтік здійснюється в шлункові, черевні, поперекові, аортальні та діафрагмові лімфатичні вузли.

На вісцеральній поверхні печінки розміщений жовчний міхур. Він складається з дна, тіла і шийки, яка переходить у міхурову протоку. Кровопостачання жовчного міхура забезпечується міхуровою артерією, яка частіше відходить від правої гілки власної печінкової артерії, розміщуючись у трикутнику Калло (сторони трикутника: печінкова і міхурова протоки та права гілка власної печінкової артерії).

До позапечінкових жовчних проток належать загальна печінкова протока, міхурова та загальна жовчна протока. Довжина загальної печінкової протоки 34 см, міхурової протоки — до 3 см. Зливаючись, вони утворюютть загальну жовчну протоку, яка має, в середньому, довжину 5-8 см і умовно поділяється на 4 частини: супрадуоденальну, ретродуоденальну, ретропанкреатичну,

інтрадуоденальну.

Остання косо пронизує задню стінку дванадцятипалої кишки і відкривається на великому дуоденальному сосочку. У 80 % випадків кінцеві відділи загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози зливаються й утворюють печінково-підшлункову ампулу, в оточенні якої непосмуговані м'язові волокна формують сфінктер ампули (Одді).

Під час операції на шлунку і дванадцятипалій кишці найчастіше ушкоджуються супра- і ретродуоденальна частини загальної жовчної протоки.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест№ 1

При раку шлунка метастазування гематогенним шляхом відбулося через ворітну вену. Який орган буде уражено метастазом?

а. Ліву легеню

в. Праву легеню

c. Селезінку

d. Печінку

e. Нирку

Тест № 2

Під час видалення частини шлунка хірург виконав його мобілізацію по великій кривині. Яку зв’язку повинен розітнути хірург у цій ситуації?

а. Печінково-дванадцятипалу

в. Шлунково-діафрагмову

c. Шлунково-селезінкову

d. Печінково-шлункову

e. Шлунково-ободовокишкову

Тест № 3

Для тимчасового припинення кровотечі з печінки хірург увів вказівний палець до чепцевого отвору. Позаду якої зв’язки розташований цей отвір?

а. Печінково-ниркової

в. Печінково-шлункової

c. Шлунково-ободовокишкової

d. Шлунково-селезінкової

e. Печінково-дванадцятипалої

Тест№ 4

Під час ревізії черевної порожнини хірург відокремив її верхній поверх від нижнього за рахунок утвору, що прикриває спереду петлі тонкої кишки, починається від великої кривини шлунка і зростається з передньою стінкою поперечної ободової кишки. Який із названих утворів було використано хірургом у цьому випадку?

а. Брижа поперечно-ободової кишки

в. Малий чепець

c. Великий чепець

d. Шлунково-ободовокишкова зв’язка

e. Брижа тонкої кишки

Тест № 5

Робітник звернувся за допомогою в лікарню з травмою живота. Під час операції хірург виявив ушкодження задньої стінки шлунка. Через який отвір чепцевої сумки лікар обстежив задню стінку шлунка?

а. Чепцевий

в. Печінковий

c. Підшлунковий

d. Черевний

e. Брижовий

Тест № 6

Під час оперативного втручання з приводу каменів жовчних ходів хірург повинен знайти загальну печінкову протоку. Між листками якої зв’язки вона розташована?

а. Печінково-дванадцятипалої

в. Печінково-шлункової

c. Печінково-ниркової

d. Круглої зв’язки печінки

e. Венозної зв’язки

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хворого віком 48 років під час операції з приводу внутрішньочеревної кровотечі виявлена рана на діафрагмовій поверхні правої частки печінки. Яким прийомом необхідно скористатися хірургу для тимчасового припинення кровотечі?

Завдання 2. Хвора госпіталізована в клініку з приводу гострого панкреатиту. Комплекс терапевтичних заходів не дав ефекту. Вирішено хвору оперувати. На ревізії встановлено набряк підшлункової залози. Загальна жовчна протока різко розширена. Жовчний міхур напружений, не спорожнюється. Чим зумовлений цей симптомокомплекс? Тактика хірурга.

Завдання 3. Госпіталізовано хворого на цироз печінки. Різко збільшена селезінка, венозний застій, повнокров’я. Яким шляхом можна забезпечити відтік венозної крові від селезінки?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 294-312.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010. — с.198-222.

Додаткова:

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 151-179.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 104-115.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 176-192.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.