Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 3. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок і органів порожнини живота

Тема 19. Операції на товстій кишці. Видалення червоподібного відростка. Способи обробки його кукси. Ретроградне видалення червоподібного відростка. Накладання калової нориці. Геміколектомія (принципи операції)

1. Актуальність теми: Серед усіх захворювань товстої кишки значну частину складає патологія, яка не піддається консервативним методам лікування і вимагає оперативної корекції. Крім гострого апендициту, з приводу якого в нас щорічно виконуються майже мільйон апендектомій, сюди належать хвороба Гіршпрунга в дітей та ідіопатичний мегаколон у дорослих, неспецифічний виразковий коліт, пухлини товстої кишки.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати загальні принципи операцій на товстій кишці.

2. Пояснювати, як виконати апендектомію.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Техніка виконання доступу до червоподібного відростка за Волковичем-Дьяконовим.

2. Техніка апендектомії.

3. Способи обробки кукси відростка.

4. Показання і техніка накладання калової нориці.

5. Принципи резекції товстої кишки.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Доступ до червоподібного відростка за Волковичем-Дьяконовим.

2. Мобілізація і видалення червоподібного відростка.

3. Обробка кукси червоподібного відростка кисетним способом.

4. Накладання стоми поперечної ободової кишки.

4. Зміст теми

Апендектомія. Розріз черевної стінки за Волковичем-Дьяконовим. Пошаровий розтин тканин. Ощадливе роз'єднання волокон внутрішнього косого і поперечного м'язів живота. При розтині очеревини необхідно підняти її, щоб не поранити прилеглі органи. Відшукують клубово-сліпокишковий кут, визначають характерні ознаки товстої кишки. Основа червоподібного відростка завжди лежить на вільній стрічці ободової кишки, по задньо-медіальному краю кишки, на 2-2,5 см від клубово-сліпокишкового кута. Відросток зазвичай прямує донизу і медіально. Хірург проводить мобілізацію відростка, відсікаючи його брижу і перев'язуючи судини брижі, нерідко прошиваючи її. Відтинаючи відросток між лігатурою і затискачем, припікають спиртовим розчином йоду куксу відростка, перев'язаного кетгутовою ниткою, і занурюють у кисетний шов. Можливі й інші способи обробки кукси червоподібного відростка — без перев'язки із зануренням у кисетний шов. Рану передньо-бічної стінки живота зашивають пошарово наглухо (рис. 61).

Рис. 61. Апендектомія (етапи операції): а, б - перев'язка судин та відсічення брижейки червоподібного відростка; в, г, д, е - техніка видалення відростка лігатурно-інвагінаційним способом.

При кишковій непрохідності в разі необхідності термінового відведення кишкового вмісту (якщо радикальну операцію виконати неможливо), накладають каловий свищ. Операція може бути виконана в будь-якому рухомому відрізку товстої кишки — цекостомія, трансверзостомія, сигмоїдеостомія.

Роблять розріз передньо-бічної стінки живота і до країв шкірного розрізу підшивають парієтальну очеревину. У рану вводять ділянку товстої кишки і підшивають її стінку по всій окружності рани до парієтальної очеревини і поперечної фасції. Після утворення спайок між парієтальною і вісцеральною очеревиною через 3-4 доби просвіт кишки розкривають поздовжньо і підшивають до країв шкірної рани (рис. 62).

Рис. 62. Етапи накладення протиприродного заднього проходу.

Резекція товстої кишки, загальні правила: ретельне механічне очищення кишки перед операцією; проведення резекції в тих місцях, де товста кишка має очеревинний покрив; прагнення видалити ділянки кишки з порушеним кровообігом; безперервність товстої кишки відновлюють анастомозом типу «кінець у кінець».

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Хірург виконав доступ до червоподібного відростка за Волковичем-Дьяконовим. Яку лапаротомію виконав хірург у цій ситуації?

а. Трансректальну

в. Параректальну

c. Косу змінну

d. Серединну

e. Нижню поперечну

Тест № 2

Дитина 6 років госпіталізована на третій день хвороби з вираженими болями по всьому животу, які спочатку локалізувалися в правій клубовій ділянці, багаторазовим блюванням застійним умістом. Стан тяжкий, температура 39°C, шкіра бліда, виражена тахікардія. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання, визначаються розлита болючість, значне м’язове напруження і позитивні симптоми подразнення очеревини. Попередній діагноз — апендикулярний перитоніт. Якою має бути лікувальна тактика?

а. Передопераційна підготовка, оперативне втручання

в. Антибактеріальна терапія, в разі необхідності — оперативне втручання

c. Термінове оперативне втручання

d. Інфузійна та фізіотерапія, в разі необхідності — оперативне втручання

e. Динамічне спостереження, в разі необхідності — оперативне втручання

Тест № 3

Хірург виконує антеградну апендектомію. Після проведення оперативного доступу він знайшов і вивів на передньо-бічну стінку частину сліпої кишки з червоподібним відростком та обіклав їх марлевими серветками. З якого етапу починають виконання оперативного прийому при такій операції?

а. Затягування кисетного шва на сліпій кишці

в. Перев’язки і відтинання відростка

c. Розтину відростка між затискачами

d. Перитонізації

e. Мобілізації відростка

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Через 2 години після апендектомії хворий відчув слабкість, запаморочення, один раз знепритомнів. Загальний стан середньої тяжкості. Пульс 110 уд. за хв., AT — 70/40 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт при пальпації напружений і болючий у ділянці операційної рани. При перкусії живота наявні ділянки притуплення. Яке ускладнення після апендектомії розвинулося в цьому випадку і яка має бути тактика хірурга?

Завдання 2. Який спосіб обробки кукси червоподібного відростка необхідно використовувати при вираженому тифліті?

Завдання 3. Якою має бути тактика мобілізації червоподібного відростка при його ретроцекальному розміщенні?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — Київ.: Вища школа, 2000. — С. 312-332.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — Київ.: Медицина, 2010. — С. 237-272.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 334-364.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Скрипникова М.С. — Полтава, 2001. — С. 202-246.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Кульчицкого К.И. — К., 1994. — С. 207-240.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.