ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ПРИРОДЖЕНА ІМУННА НЕДОСТАТНІСТЬ

Клінічні форми первинних імунодефіцитів

Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету. Складає 50-70% загальної кількості первинних імунодефіцитів (табл. 50-51).

Спадкова гіпогамаглобулінемія (СГГГ).

Хвороба Брутона (Шифр МКХ-10 D80.0)

Специфічний дефект. Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig. Дефект цитоплазматичної тирозинкінази (родина Scr) - трансдуктора сигналу до ядра В-клітини для його активації і перетворення у плазматичну клітину.

Локалізація дефекту в хромосомі: Xq 21.3 - 22(b+k). Х-зчеплена форма.

Клінічні особливості. Характеризується рецидивуючими гнійними інфекційними захворюваннями легенів (пневмонія, хронічний бронхіт), приносових пазух (синусити), середнього вуха (отити), центральної нервової системи (менінгіти), кишечника (ентерити, коліт), очей (кон'юнктивіти), шкіри (піодермія), лімфовузлів (лімфоаденіти), які викликані Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas та ін. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з СГГГ є типовими гіпоплазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, відставання у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз. Захворювання, як правило, розпочинається на 5-9-у місяці життя, коли материнський IgG припиняє захищати організм дитини.

Захворювання зустрічається рідко (1:50000), має рецесивний тип успадкування, зчеплений з Х-хромосомою. Хворіють тільки хлопчики; при зборі сімейного анамнезу дуже важливо уточнити, чи не було подібних захворювань у представників чоловічої лінії.

Перебіг захворювання важкий, з частими рецидивами. Важливий діагностичний симптом - лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реагують збільшенням на запальний процес. Можливий розвиток артриту млявого перебігу, алергічних реакцій на антибіотики, поволі прогресуючих неврологічних захворювань, злоякісної лімфоми.

Таблиця 50. Клінічні прояви первинних імунодефіцитів

Захворювання

Специфічний дефект

Клінічні прояви

Дефіцит гуморального імунітету (B-імунні дефіцити)

Зчеплена з Х-хромосомою а-(гіпо)-гамаглобулінемія (хвороба Брутона)

Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig

Рецидивуючі гнійні інфекційні захворювання легенів, приносових пазух, середнього вуха, шкіри, центральної нервової системи. Лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реагують збільшенням на запальний процес. Початок захворювання, як правило, реєструється на 5-9-му місяці життя. Хворіють тільки хлопчики

Загальний варіабельний імунодефіцит (загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія)

Зниження рівня IgM, IgA, IgG. Дефіцит антитілоутворення, дефекти функції Т-лімфоцитів

Рецидивуюча піогенна інфекція легенів, хвороби шлунку й кишечнику. Початок захворювання, як правило, на 15-35-у році життя. Хворіють представники обох статей. В 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми:

1) мальабсорбція із частим порушенням всмоктування цианкобаламіну (віт. В12);

2) наявність лямбліозу;

3) непереносимість лактози;

4) аномалії ворсинок тонкої кишки.

Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей

(т.з. повільний імунологічний старт)

Низькі рівні Ig

Характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів без збільшення лімфатичних вузлів і мигдалин. Початок захворювання з 3-5 місяців до 2-4 років. Даний стан обумовлений тим, що материнський IgG, який дитина отримала через плаценту, до 5-6-и місячного віку вже катаболізувався, а продукція власного IgG "запізнюється". Такий "природний імунодефіцитний стан" зустрічається у 5 - 8% грудних дітей і звичайно проходить до 1,5 - 4 років.

Селективний дефіцит імуноглобулінів (дисгамаглобулінемія)

Зниження рівня одного-двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше - дефіцит IgA, рідко - IgG і

IgM

Дефіцит IgA в більшості випадків протікає, безсимптомно, проте у деяких хворих при поєднанні з дефіцитом продукції IgG спостерігається розвиток алергічних захворювань, автоімунної патології, рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів, хронічних захворювань органів травного тракту, злоякісних новоутворень.

Дефіцит клітинного імунітету (T-імунні дефіцити)

Синдром Ді Джоржи (гіпо-, аплазія тимусу)

Дисембріогенез: порушення розвитку тимусу, щитоподібної й паращито-подібних залоз. Зниження кількості і функції Т-лімфоцитів, здатності продукувати антитіла при нормальній кількості В-лімфоцитів. Рівень сироваткових імуноглобулінів не порушений

Характеризується рецидивуючими вірусними, паразитарними, деякими бактеріальними інфекціями і мікозами. Характерний гіпопаратиреоїдизм. Зниження рівня іонів кальцію супроводжується розвитком судом - одного з найраніших симптомів захворювання. Виявляється дисморфія обличчя - неправильно сформовані й низько посаджені вуха, антимонголоїдний розріз очей. Такі діти можуть давати незвичайні, аж до смертельного результату, реакції при вакцинації живими, атенуйованими вакцинами вірусу кору, поліомієліту, при вакцинації БЦЖ. Можуть бути атрезія стравоходу, недорозвинення нирок і сечоводів, порожнистих вен. Можуть спостерігатися психічні відхилення.

Хронічний слизово-шкірний кандидоз

Селективний дефіцит відповіді Т-клітин на Candida- антиген. Гуморальна відповідь не порушена

Характеризується хронічним ураженням шкіри, нігтів, волосистої частини голови і слизових оболонок, що викликані Candida albicans. При цьому відповідь на інші антигени може бути не порушеною. Властиві автоімунні ендокринні захворювання.

Комбіновані Т- і В-імунодефіцити

Атаксія-телеангіектазія (синдром Луї- Бар)

Порушення функції Ті В-лімфоцитів. Знижений рівень Ig А, Ig E і Ig G2. Гіпоплазія тимусу, селезінки, лімфатичих вузлів, мигдалин

Телеангіектазія шкірних покривів і очей; прогресуюча атаксія мозочка; рецидивуюча інфекція приносових пазух і легенів вірусної й бактеріальної природи; бронхоектатична хвороба; підвищений рівень альфа-фетопротеїна. У перспективі - ураження нервової, ендокринної, судинної систем, злоякісні пухлини. Захворювання частіше за все діагностується у 5-7-річному віці однаково частіше у хлопчиків і дівчаток. У половини хворих відмічається відставання у розумовому розвитку, Деякі хворі доживають до 20 і навіть 40 років.

Синдром Віскотта-Олдріча (зчеплений з Х-хромосомою)

Порушення активації CD4+ і CD8+ клітин, продукції Ig М до пневмококів

Характерна тріада - екзема, тромбоцитопенія, часті піогенні інфекційні захворювання. Згодом розвиваються автоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, геморагічний синдром.

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (зчеплений з Х-хромосомою).

Відсутність на Т-хелперах CD40 ліганд, що визначає неможливість перемикання В- клітин із синтезу Ig М на синтез імуноглобулінів інших ізотипів специфічності. Низькі рівні Ig G, А і Е

Характерні рецидивуючі бактеріальні інфекції, підвищена частота опортуністичних інфекцій, зокрема, таких, що викликані Pneumocystis carinii. Хворіють хлопчики.

Дефіцит системи фагоцитів

Хронічний гранулематоз

Порушення перетравлюючої активності нейтрофілів

Характеризується рецидивуючими інфекційними захворюваннями. Вірусні і паразитарні інфекції не властиві. У різних тканинах і органах (шкіра, печінка, легені) формуються гранулеми, поява яких обумовлена нездатністю нейтрофілів і тканинних макрофагів руйнувати поглинені мікроорганізми. Захворювання може виявитися вперше як у дітей у ранньому віці, так і у дорослих. Однією з ранніх клінічних ознак є гнійничкові інфільтрати у шкірі й екзематозний дерматит з типовою локалізацією навкруги рота, вух, носа. В подальшому запальні гранулеми і абсцеси можуть виникати в будь-якому органі, розвивається гепато- і спленомегалія, збільшуються лімфатичні вузли. Найчастіше уражаються легені, де розвивається затяжний гнійно-продуктивний процес, патогномонічний збудник - Aspergillusfumigatus.

Синдром Чедіака-Стейнбрінка-Хігасі

Втрата нейтрофілами здатності звільнювати лізосомальні ферменти при збереженні здатності до злиття фагосом і лізосом. Порушення хемотаксису

Характеризується альбінізмом, фоточутливістю шкіри і важкими рецидивуючими піогенними інфекціями, які викликані, перш за все, стрепто- і стафілококами.

Синдром гіперімуноглобулінемії (синдром Джоба)

Зниження продукції гама-інтерферону Т- хелперами; збільшення продукції IgE; звільнення гістаміну

Характеризується рецидивуючими, так званими холодними стафілококовими абсцесами, хронічною екземою, запаленням середнього вуха. Абсцеси отримали назву холодних через відсутність нормальної запальної реакції.

Дефіцит експресії молекул адгезії

Порушення адгезії і хемотаксису фагоцитів у результаті зниження експресії бета-субодиниці (95 кD) молекул адгезії

LFA-1,Mo-1, р150, 95

Характеризується рецидивуючими шкірними абсцесами, ураженням шлунку й кишечнику, пневмоніями, целюлітом, високим лейкоцитозом (15-20х106 в 1 л) відсутністю гною.

Як збудник може виступати широкий спектр мікроорганізмів.

Вроджений ангіоневротичний набряк

Недостатність інгібітору першого компоненту комплементу - С1-інгібітору (С1-ІНГ)

Характеризується рецидивуючим набряком шкіри і слизових оболонок без ознак запалення, який найбільш часто локалізується на кінцівках, обличчі, слизових оболонках шлунку і кишечнику, глотки (зіву), гортані. Відмінностями від алергічної форми ангіоневротичного набряку є: 1) обмеженість за площею; 2) щільна консистенція; 3) біле забарвлення; 4) відносна безболісність при локалізації у шкірі; біль, нудота і діарея при набряку слизової оболонки шлунку і кишок; 5) відсутність сверблячки; 6) не часта наявність макуло-папульозного і еритемагозного висипу, що не зудить; 7) відсутність асоціації з кропив'янкою. Набряк слизової оболонки кишок може бути причиною непрохідності, а набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів - призвести до асфіксії.

Таблиця 51. Характеристика основних імунологічних проявів первинних імунодефіцитів

Захворювання

Імунологічні дані

Зчеплена з Х-хромосомою а-(гіпо)-гамаглобулінемія (хвороба Брутона)

1) дуже низькі рівні всіх класів Ig (G, M, А, D і Е);

2) відсутність циркулюючих В-лімфоцитів;

3) відсутність термінальних центрів і плазматичних клітин у лімфатичних вузлах;

4) відсутність або гіпоплазія мигдалин;

5) збережена функція Т-лімфоцитів.

Загальний варіабельний імунодефіцит

(загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія)

1) нормальний або дещо знижений вміст циркулюючих В-лімфоцитів;

2) зниження рівня сироваткових Ig;

Т-клітинна ланка, як правило, збережена, проте в деяких випадках відмічається зниження рівня Т-хелперів і підвищення рівня Т-супресорів.

Вибірковий (селективний) дефіцит імуноглобулінів (дисгамаглобулінемія)

1) сліди IgA при нормальному або зниженому рівні IgG;

2) нормальний або підвищений рівень сироваткового IgM;

3) кількість В-лімфоцитів у межах норми;

4) зниження кількості Т-хелперів і підвищення Т-супресорів у деяких хворих.

Синдром Ді Джоржи (гіпо-, аплазія тимусу)

1) лімфоцитопенія;

2) зниження кількості і проліферативної активності Т-лімфоцитів;

3) зниження шкірних реакцій гіперчутлвості сповільненого типу;

4) Рівень Ig у сироватці крові у межах норми, проте здатність продукувати антитіла на певні антигени знижена через відсутність Т-хелперів.

Хронічний слизово-шкірний кандидоз

Різке зниження здатності Т-лімфоцитів активуватися і продукувати лімфокіни (зокрема, фактор, що пригнічує міграцію макрофагів) у присутності антигену Candida albican на фоні нормальної кількості Т-лімфоцитів та їх нормальної проліферативної відповіді на фітогемаглютинін.

Атаксія-телеангіектазія (синдром Луї-Бар)

Знижений рівень Ig А, Ig E і Ig G2. Гіпоплазія тимусу, селезінки, лімфатичних вузлів, мигдалин.

Синдром Віскотта-Олдріча (зчеплений з Х-хромосомою)

1) порушена продукція Ig М до бактерій, які мають капсулу (пневмококи);

2) рівень IgG у нормі. Рівень Ig А і IgE підвищений;

3) ізогемаглютиніни знижені або відсутні;

4) кількість В-лімфоцитів у нормі.

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (зчеплений з Х-хромосомою)

1) відсутність на Т-хелперах CD40 ліганду;

2) низькі рівні IgG, А і Е.

Хронічний гранулематоз

1) у НСТ-тесті виявляється порушення кисень-залежного метаболізму нейтрофілів;

2) функція В- і Т-клітин, а також рівень комплементу залишаються у межах норми.

Синдром Чедіака-Стейнбрінка-Хігасі

1) порушення хемотаксису і фагоцитозу нейтрофілів на фоні нормальної функції В- і Т-клітин, а також рівня комплементу;

2) дефіцит природних кілерів.

Синдром гіперімуноглобулінемії (синдром Джоба)

1) порушення хемотаксису нейтрофілів при збереженні їх поглинальної й перетравлюючої активності;

2) підвищення функції Т-хелперів 2-го типу;

3) рівень сироваткового IgE різко підвищений, що може супроводитися еозінофілією.

Дефіцит експресії молекул адгезії

Лейкоцитоз (15-20 х 106 в 1 л)

Вроджений ангіоневротичний набряк

Зниження рівня або функції С1-ІНГ і інактиваторів С2, С4.

При імунологічному дослідженні (мінімум двократному) виявляють:

1) дуже низькі рівні всіх класів Ig (G, M, А, D і Е) сироваткова концентрація IgG < 200 мг/дл, IgA, IgM < 20 мг/дл; 2) відсутність циркулюючих В-лімфоцитів (<1% за даними імунофлуоресценції з моноклональними антитілами до CD19-22 або CD72); 3) відсутність термінальних центрів і плазматичних клітин у лімфатичних вузлах; 4) відсутність або гіпоплазію мигдалин; 5) збережену функцію Т-лімфоцитів.

При цьому захворюванні виявляються пре-В-клітини, але вони не здатні диференціюватися у зрілі В-лімфоциті унаслідок мутації гена тирозинкінази - важливого білка, що бере участь у трансдукції сигналу при дозріванні В-лімфоциту (табл. 59).

Лікування. Хворі з СГГГ потребують довічної замісної терапії антитіловмісними препаратами.

Схема замісної імунотерапії у режимі насичення:

✵ ВІГ: 2 рази на тиждень у дозі 0,1- 0,2 г/кг ваги хворого, у місячній дозі до 1,2 г/кг ваги хворого.

✵ Нативна плазма: 2 рази на тиждень у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого, у місячній дозі до 120 мл/кг ваги хворого.

Схема підтримуючої замісної імунотерапії:

✵ ВІГ: 1 раз на місяць у дозі 0,1 - 0,2 г/кг ваги хворого.

✵ Нативна плазма: 1 раз на місяць у дозі 15 - 20 мл/кг ваги хворого.

✵ Контроль ефективності - рівень IgG не менше 3 г/л.

Антибактеріальна терапія. Епізоди бактерійних інфекційних ускладнень при ВГГГ вимагають антибактеріальної терапії, як правило, парентеральної.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету приводимо історію хвороби хворого С., 12 років, що страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона) та находиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (табл. 52).

Хворий С., 12 років, з раннього дитинства страждає природженою гіпогамаглобулінемією (синдромом Брутона), регулярно отримує внутрішньовенний імуноглобулін (ВІГ).

На імунограмі спостерігається різке зниження рівня В-лімфоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), зниження Ig G і Ig M, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення показників фагоцитозу і бактерицидних властивостей фагоцитів.

Діагноз: природжена гіпогамаглобулінемія (синдром Брутона).

Лікування: підтримуюча замісна імунотерапія пентаглобін 200 мл в/в краплинно 1 раз на місяць або біовен 5% 50 мл в/в краплинно 1 раз на місяць.

Таблиця 52. Імунограма хворого С., 12 років

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

130

Ж - 115 - 145, М - 132 - 164 г/л

Еритроцити

3,8

Ж - 3,7 - 4 ,7, М - 4,0 - 5,1х1012 /л

Тромбоцити

240

150 - 320х109/л

ШОЕ

28

2 - 15 мм /год.

Лейкоцити

11,3

4 - 9х109 /л

Нейтр.

Пал.\яд.

Сегм.\яд.

Еоз.

Баз.

Мон.

Лімф.

БГЛ

Плаз.

43 - 71 %

1 - 4 %

0,5 - 5%

0 - 1%

3 - 9%

25 - 37%

1-5%

0 - 1%

2000-6500

80-400

80-370

20-80

90-720

1600-3000

80-500

20-80

73

5

68

4

1

8

14

0

0

8250

560

7490

450

110

900

1582

0

0

Імунологічні показники

Результат

Норма

Імунологічні показники

Результат

Норма

(Од СІ)

(Од СІ)

Т-лімф.

%

69

50 - 80

Ig G

1,47

8,0-18,0

CD-3

Абс. число

1090

1000-2200


г\л

Т-хелп.

%

35

33-46

Ig M

0,1

0,2-2,0 г\л

CD-4

Абс. число

553

309-1571



Т-супрес.

%

30

17-30

Ig A

0,5

0,3-3,0 г\л

CD-8

Абс. число

474

282-999



ІРІ

CD-4/CD-8

1,16

1,4-2,0

ЦІК

45

30 - 50 Од.






опт. щільн.

NK-клітини

CD-16

%

25

12 - 23

Поглинальна

ФЧ

83

60 - 80%

Абс. число

395

72-543

активність

ФІ

3,9

1,5 - 3,5

В-лімф.

%

6

17-31

НСТ-тест

спон.

13

до 10%

CD-22

Абс. число

95

109-532



Інд.

31

-

РБТЛ

спон.

9

до 10%



рез.

18

h16%


інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

45

30 - 60









гем. Од/мл

Імунодефіцит з підвищеним вмістом імуноглобуліну М. Гіпер-IgM синдром (Шифр МКХ-10 D80.5)

Цим шифром слід користуватися при встановленні у хворого діагнозу агамаглобулінемії з підвищеним вмістом IgM.

Агамаглобулінемія з гіпер-IgM (АГГ IgM) - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється у осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями.

Пацієнтів з АГГ IgM характеризує висока частота хронічних і рецидивуючих гнійно-запальних бактерійних інфекцій різної локалізації. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з АГГ IgM типові гіперплазія піднебінних мигдалин і периферичних лімфовузлів, гепатоспленомегалія, постінфекційне відставання у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз.

Імунологічне дослідження - виявлення (мінімум двократне) сироваткової концентрації IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM вище 300 мг/дл (табл. 51).

У частини дітей з віком може відбуватися зниження рівнів IgM нижче 300 мг/дл, а потім і падіння IgM нижче за нормальні вікові значення, діагноз при цьому слід переглядати на загальну варіабельну гіпогамаглобулінемію (шифр D80.0). Захворювання може виникати у будь-якому віці, хоча найчастіше маніфестує у ранньому віці.

По суті, АГГ IgM є варіантом спадкової гіпогамаглобулінемії (шифр D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів, як СГГГ.

Загальна варіабельна імунна недостатність (ЗВІН, загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія) (Шифр МКХ-10 D83.0)

ЗВІН - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється у осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями, лабораторна діагностика якого ґрунтується на виявленні (мінімум двократному) сумарної сироваткової концентрації IgG, IgA, IgM < 300 мг/дл. Захворювання може виникати в будь-якому віці, хоча у дітей найчастіше маніфестує у ранньому віці. По суті, ЗВІН є варіант спадкової гіпогамаглобулінемії (D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів як ВГГГ.

Специфічний дефект - зниження рівня IgM, IgA, IgG. Кількість В-лімфоцитів у нормі або дещо знижена. Дефіцит антитілоутворення. Часто виявляються дефекти функції Т-лімфоцитів.

Локалізація дефекту в хромосомі: 6р21.3.

Клінічні особливості. За клінічною картиною дуже нагадує гіпогамаглобулінемію Брутона (рецидивуюча піогена інфекція легенів), проте основна відмінність полягає у тому, що захворювання розпочинається, не у дитячому віці, а, як правило, на 15-35-у році життя. Спостерігаються хвороби шлунку і кишок. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих із ЗВІН типові артрити, агранулоцитоз.

Хворіють представники обох статей.

При імуно-лабораторному обстеженні виявляють: 1) нормальний або дещо знижений вміст циркулюючих В-лімфоцитів; 2) зниження синтезу і/або секреції імуноглобулінів, що виявляється зниженням рівня сироваткових Ig; 3) Т-клітинна ланка, як правило, збережена, проте в деяких випадках спостерігається зниження рівня Т-хелперів і підвищення рівня Т-супресорів.

У 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми: 1) мальабсорбція з частим порушенням всмоктування цианкобаламіну (вітаміну В12); 2) наявність лямбліозу; 3) непереносимість лактози; 4) аномалії ворсинок тонкої кишки (табл. 50).

У хворих із загальною варіабельною гіпоімуноглобулінемією часто розвивається автоімунна патологія.

Лікування. Хворі із ЗВІН потребують довічної замісної терапії внутрішньовенним імуноглобуліном (ВІГ). При його недоступності у лікуванні може бути використана нативна плазма.

Замісна терапія у дитини з вперше виявленим діагнозом ЗВІН (або у тих, що не отримували раніше адекватної замісної імунотерапії), а також після всіх серйозних інфекційних епізодів, повинна проводитися у режимі насичення. Лише по досягненню у дитини рівнів IgG не нижче 400-600 мг/дл і при придушенні активності інфекційного процесу, можна переходити на режим підтримуючої профілактичної імунотерапії.

Залежно від тяжкості бактерійних ускладнень застосовується антибактеріальна терапія. Є дані про ефективність застосування мієлопіду.

Скороминуча гіпогамаглобулінемія дітей (СГД) (повільний імунологічний старт) (ШифрМКХ-10D 80.7)

СГД (синоніми: транзиторна дитяча гіпогамаглобулінемія, транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього віку) - імунодефіцитний стан, діагноз якого виставляється дітям у віці від 1 року до 5 років при зниженні сироваткової концентрації одного або декількох ізотипів імуноглобулінів IgG < 500 мг/дл, IgA<20 мг/дл, IgM < 40 мг/дл при виключенні інших імунодефіцитних станів.

Специфічний дефект: низькі рівні Ig.

СГД є доброякісним імунодефіцитним станом і по суті затяжним (пролонгованим) варіантом фізіологічного стану гіпогамаглобулінемії, яка властива дітям у віці 3-6 місяців, коли запаси отриманих внутрішньо-утробних материнських IgG виснажуються, а власний синтез ще недостатній.

Такий «природний імунодефіцитний стан» зустрічається у 5-8 % грудних дітей і звичайно проходить до 1,5-4 років. Характерна наявність незмінених лімфатичних вузлів і мигдалин. СГД може виявлятися у практично здорових дітей як випадкова знахідка. Проте у дітей із СГД може спостерігатися підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій.

Клінічні особливості. Рецидивуючі гнійні захворювання, у сім'ях - часто імунодефіцит. Початок захворювання з 3-5 місяців до 2-4 років. Захворювання характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів (табл. 50).

Лікування. СГД за визначенням закінчується одужанням і не вимагає патогенетичної імунокорекції. Лікування зводиться до усунення зрідка виникаючих клінічних проявів захворювання, головним чином, інфекцій. В деяких випадках показана симптоматична замісна терапія ВІГ.

Селективний дефіцит імуноглобулінів (дисгамаглобулінемія)

Специфічній дефект: зниження рівня Ig.

Клінічні особливості. Захворювання обумовлено зниженням у сироватці крові рівня одного-двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше за все зустрічається селективний дефіцит IgA (1:500-700 осіб) і рідко IgG і IgM.

Найважчі клінічні прояви спостерігаються при зниженні рівня IgG2. Можуть хворіти дорослі.

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А (ВД IgA)

(Шифр МКХ-10 D 80.2)

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А (ВД IgA, синонім - селективна недостатність імуноглобуліну А) - первинний імунодефіцитний стан, що характеризується виявленням у дітей старше за 1 рік сироваткової концентрації IgA < 0,5 г/л при відсутності ознак інших імунодефіцитних станів (наприклад, атаксії-телеангіоектазії).

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А може виявлятися у практично здорових людей як випадкова знахідка. Проте цьому імунодефіциту супроводить підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР - органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій. Крім підвищеної сприйнятливості до інфекцій, ВД IgA приводить до алергії (атопічного дерматиту і бронхіальної астми), ВД IgA супроводить підвищена частота автоімунних захворювань (склеродермії, ревматоїдного артриту, вітиліго та ін.).

При імунологічному дослідженні виявляють: 1) сліди IgA при нормальному або зниженому рівні IgG; 2) нормальний або підвищений рівень сироваткового IgM; 3) кількість В-лімфоцитів у межах норми; 4) зниження кількості Т-хелперів і підвищення Т-супресорів у деяких хворих. Причина цього імунодефіциту може бути пов'язана з порушенням перемикання синтезу з IgG на IgA (табл. 50).

Лікування. ВД IgA відноситься до первинних дефектів імунітету, що не коригуються. Лікувальні заходи зводяться до лікування вторинних ускладнень інфекційної, алергічної або автоімунної природи, а також активації ланок імунітету, які підлягають зберіганню, в цілях компенсації (перекриття дефекту продукції IgA). Подібна імуностимуляція проводиться за показаннями (головним чином, у зв'язку з клінічними проявами зниженої протиінфекційної опірності).

Препарати, що рекомендуються і курси імуномоделюючої терапії:

Бронхомунал вранці натщесерце по 3,5 мг 1 раз на день (10-30 днів). У подальші 3 місяці по 1 капсулі на день протягом 10 днів кожного місяця.

Рибомуніл разова доза складає 3 пігулки або гранулят з одного пакетика, заздалегідь розчинений у воді. Препарат приймають вранці натще 1 раз на день. У перших 3 тижні лікування - у перші 4 дні кожного тижня. У подальших 2-5 місяців - у перші 4 дні кожного місяця.

Лікопід призначають дітям від 1 до 3 років:

✵ перший курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 1 пігулці по 1 мг вранці протягом 10 днів.

- дітям від 3 до 12 років:

✵ перший курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів.

- дітям старше 12 років:

✵ перший курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ другий курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва;

✵ третій курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів.

Нуклеїнам натрію по 0,2 г 3 рази на день протягом 21 дня.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету приводимо історію хвороби хворої Б., 14 років (табл. 53), що страждає на селективний дефіцит імуноглобуліну А та находиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі.

Хвора з дитячого віку часто хворіє на пневмонію, пієлонефрит, цистит, виявлений оро-фарингіальний кандидоз. У дитинстві хворій поставлений діагноз селективний дефіцит імуноглобуліну А.

На імунограмі виявлений нейтрофільний лейкоцитоз, різке зниження рівня Ig A, збільшення рівня IgM, зниження імуно-регуляторного індексу за рахунок зменшення T-хелперів, деяке посилення показників фагоцитозу і зниження активності фагоцитів.

Діагноз: селективний дефіцит імуноглобуліну А.

Лікування:

1) інтраконазол (інтрунгар) 100 мг через день 4 місяці, потім 2 рази на тиждень ще до 1 місяця всередину;

2) лісобакт - антисептик для місцевого застосування, призначають розсмоктувати по 2 таб. 3-4 рази/день на протязі 8 днів;

3) лікопід по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва, 3 курси;

4) поліоксидоній 12 мг (свічки) 1 раз на 3 дні, № 10;

Імунореабілітація

5) респіброн по 1 піг. у день під язик, курс - 10 днів, 20 днів перерва, протягом 3 місяців;

6) тималін по 1 мл підшкірно через добу, № 10;

7) рибомуніл по 3 піг. ордноразово вранці за 1 годину до їжі 4 дні кожного тижня, протягом 3 тижнів.

Таблиця 53. Імунограма хворої Б., 14 років

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

120

Ж - 115 - 145, М - 132 - 164 г/л

Еритроцити

3,6

Ж - 3,7 - 4 ,7, М - 4,0 - 5,1х1012 /л

Тромбоцити

220

150 - 320х109/л

ШОЕ

22

2 - 15 мм /год.

Лейкоцити

121

4 - 9х109 /л

Нейтр.

Пал.\яд.

Сегм.\яд.

Еоз.

Баз.

Мон.

Лімф.

БГЛ

Плаз.

43 - 71 %

1 - 4 %

0,5 - 5%

0 - 1%

3 - 9%

25 - 37%

1-5%

0 - 1%

2000-6500

80-400

80-370

20-80

90-720

1600-3000

80-500

20-80

72

6

66

2

1

10

15

0

0

8710

730

7980

240

120

1200

1820

0

0

Імунологічні показники

Результат

Норма

Імунологічні показники

Результат

Норма

(Од СІ)

(Од СІ)

Т-лімф.

%

65

50 - 80

Ig G

5,8

8,0-18,0

CD-3

Абс. число

1183

1000-2200


г\л

Т-хелп.

%

31

33-46

Ig M

2,45

0,2-2,0 г\л

CD-4

Абс. число

564

309-1571



Т-супрес.

%

30

17-30

Ig A

0,11

0,3-3,0 г\л

CD-8

Абс. число

546

282-999



ІРІ

CD-4/CD-8

1,03

1,4-2,0

ЦІК

51

30 - 50 Од.






опт. щільн.

NK-клітини

CD-16

%

35

12 - 23

Поглинальна

ФЧ

84

60 - 80%

Абс. число

637

72-543

активність

ФІ

3,7

1,5 - 3,5

В-лімф.

%

1

17-31

НСТ-тест

спон.

4

до 10%

CD-22

Абс. число

18

109-532



Інд.

9

-

РБТЛ

спон.

-

до 10%



рез.

5

h16%


інд.

10

50-70%

Комплемент

СН-50

50

30 - 60









гем. Од/мл