ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

НАБУТІ ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ

Застосування імуномодуляторів при вторинних імунодефіцитах

Основним показанням для призначення імуномодуляторів служить наявність вторинного імунодефіциту, діагноз якого встановлюють за клінічними і лабораторними даними. Початково виділяють 3 групи людей: 1) особи (хворі), що мають клінічні ознаки порушень імунітету у поєднанні із змінами його параметрів, виявлених імунологічними методами; 2) хворі, що мають тільки клінічні ознаки порушень імунітету, без лабораторних даних; 3) особи з відхиленнями імунологічних показників, але клінічно здорові. Імуномодулятори рекомендується призначати тільки хворим. Корегувати зміни (ймовірно, компенсаторні) імунного статусу у клінічно здорових осіб не рекомендується (Манько В.М. та ін., 2002).

При складанні комплексу імунокоригуючої терапії перше призначення у комплексі, як правило, повинне бути таким, що визначає і відповідає основному дефекту імунітету, потім підбираються засоби однонаправленої дії, але опосередкований подібний ефект терапії через інший механізм. Після проведення основної схеми лікування вторинного імунодефіциту проводиться фонова терапія, комплекс якої, у свою чергу, визначається характеристикою клінічної маски імунодефіцитного стану. Основна мета фонової терапії - подальша імунореабілітація. Таким чином, імунокоригуюча терапія має етапність свого проведення

I. Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні вторинні імунодефіцити вірус-індуковані

- противірусні препарати (ацикловір);

- інтерферони-α, -°, лейкінферон, віферон-1 (150 тис. МО) дітям до 7 років і віферон-2 (500 тис. МО у свічці) дітям старше 7 років) у свічках;

- Т-міметики - тактивін 0,01% 1 мл, тимоптин у дозі 100 мкг, тимоген 0,01% - 1 мл в/м, тималін 10 мг) п/ш чи в/м протягом 3 днів і далі через день 10 ін'єкцій;

- імунофан 1 мл 0,005% розчину в/м 1 раз на день, № 10;

- галавіт 200 мг 1 раз на день в/м, № 10;

- Т-цитокіни (інтерлейкін-2, ронколейкін та ін.);

- поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг.

- метилурацил у віковій терапевтичній дозі, протягом 10 діб, контроль периферичної крові провести на 7 добу лікування;

- вітамін А всередину, 10-14 діб; вітамін Е 7-10 діб (вікові дози, ін'єкції);

- УВЧ-терапія на ділянку сонячного сплетіння 3-5 сеансів;

- ультразвукова дія на ділянку вилочкової залози 3 сеанси у дітей до 3 років, 5-6 сеансів у дітей старше за 3 роки.

Вищезгадана імунотерапії підходить також для дітей з рецидивуючими гострими респіраторними вірусними інфекціями, з тривалим субфебрилітетом і фебрильною лихоманкою неясного генезу, а також з хронічною небактеріальною діареєю; ефективна також при перинатальних пошкодженнях нервової системи.

Для дітей, що перенесли внутрішньоутробні інфекції у генералізова- ній формі, а також страждаючих повторними вірусними інфекціями респіраторного тракту у поєднанні з рецидивуючими грибковими інфекціями слизових оболонок і шкіри можна рекомендувати наступну схему:

- аміксін, курс 2 тижні; для дітей раннього віку 1 раз на добу 0,03 per os, до 6-7 років у разовій дозі 0,06; до 12 років 0,1, старше 12 років по 0,125; або арбідол курсом у 3 тижні (у ранньому віці 0,05 кожні 3 дні per os, до 6 років - 0,08, старше 6-7 років - 0,1); у окремих випадках можна використовувати лікувальну дозу 3 рази на добу, протягом 5-7 діб; при необхідності арбідол добре використовувати у поєднанні з флуконазолом або дифлюканом (терапевтичні вікові дози);

- тактивін або тималін у терапевтичній віковій дозі, курсом 10 діб;

- імунофан підшкірно, 5 ін'єкцій 0,005% розчину через 2 доби, дітям раннього віку по 0,3 мл, останнім по 0,4-0,7 мл;

- мембраностабілізація може бути досягнута прийомом кетотифену (задитену) протягом 1-1,5 міс (терапевтична вікова доза).

Ще приклад варіанту схеми імунокоригуючої терапії при неуточненому імунодефіцитному стані з Т-лімфоцитопенічним синдромом:

- поліоксидоній дітям старше 6 міс внутрішньом'язово по 0,1-0,15 мг/кг через 48-72 години (курс 5-7 ін'єкцій), при хронічних процесах - 2 рази на тиждень по 0,1-0,5 мг/кг (7-10 ін'єкцій), для підтримуючого курсу можна застосовувати свічки поліоксидонію після очищення кишечнику (0,1-0,2 мг/кг доба 3 доби, потім через 48 годин, курс - 10 свічок).

- ронколейкін, 4 ін'єкції з інтервалом у 3 доби в/в на фізіологічному розчині (швидкість введення - див. анотацію до препарату), в ранньому віці від 25000 до 100000 MО, більш старшим дітям по 100000-500000 MО на ін'єкцію.

- віферон курсом 5 діб, дітям до 7 років - віферон-1 в свічках (150 тис. MО), дітям старше 7 років віферон-2 (500 тис. MО).

- УВЧ на ділянку сонячного сплетення, чергуючи з ультразвуком на надниркову ділянку, дітям раннього віку курс лікування по 3 процедури, решті - по 5-7 діб кожного виду.

- гепарин підшкірно або внутрішньошкірно, курсом у 4 дні (доза від 100 Од. у ранньому віці до 200-350 Од. більш старшим дітям). При внутрішньошкірному введенні використовується декілька точок.

Приклад комплексу імунокоригуючої терапії у дітей, що мають неуточнений вторинний імунодефіцит з лімфоцитопенією, що стабілізувалася після перенесених внутрішньоутробних інфекцій у генералізованій формі.

- лейкінферон по 3-10 тис. МО в/м 3 рази на тиждень, курс 3 тижні (дітям до року 3000 МО, до 3-х років 5000 МО, з 3-х років 7-10 тис. МО на ін'єкцію);

- Т-активін в/м №10 через добу;

- кетотифен 1/8-1/2 таб. 2 рази (залежно від віку) - 1 міс;

- вітамін А по 3-6 тис. МО 1 раз на добу 10 діб;

- препарати цинку протягом 3 тижнів у дозі 10-15-20 мг всередину.

П сля імунологічного контролю можна повторити курс один-два місяця, якщо є нормалізація кількості субпопуляцій лімфоцитів і відмічається позитивний клінічний ефект.

2. В-клітинні, вторинні імунодефіцити, що асоціюються з бактерійними інфекціями:

- антибактеріальні (протигрибкові) препарати;

- імуноглобуліни (антитіла) при важкому перебігу внутрішньовенно:

IgG-вмісні: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі; октагам 50, 100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормальний людський для в/в введення біавен 1,0; 2,5.

IgM-вмісні: пентаглобін 5% - 10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл.

Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія - під контролем лікаря-імунолога.

- внутрішньом'язові імуноглобуліни;

- В-міметики (мієлопід 0,003 г, поліоксидоній у дозі від 6 мг до 12 мг);

- циклоферон у дозуванні, відповідному віку, на 10-14 діб;

- вітамін А всередину протягом 10-12 діб;

- лікопід у пігулках по 1-5 мг 1 раз на добу, протягом 10 діб або гумізоль методом електрофорезу;

Інший варіант при стабільній В-лімфоцитопенії, що характеризується клінічними масками вторинного імунодефіциту (повторні пневмонії і бронхіти, хронічні осередки інфекції та ін.) може включати:

- циклоферон по 0,07-0,15 на добу 10 прийомів через 1-2 дні (або в ін'єкціях);

- лікопід по 1-2 мг, курс 10 діб (у періоді новонародженості 0,25 мг);

- Т-активін по 0,5 мкг/кг у ранньому віці, курс 5 ін'єкцій, більш старшим дітям 1 мкг/кг; слід проводити підтримуючі щомісячні курси по 2-3 ін'єкції;

- дріжджовий напій протягом 2 тижнів для дітей раннього віку, 3-4 тижнів для більш старших дітей (5 г дріжджів на 40 мл води з цукром) або алое курсом № 7-10 у ін'єкціях або електрофорезом;

Окрім вищезгаданих добре зарекомендував себе комплекс імунотерапії:

- лікопід 1-2,5-5 мг 1 раз на добу 10 діб (доза залежить від віку);

- кетотифен від 1/8 до 1/3 таб. 2 рази на добу 1,5 міс;

- рибомуніл, дітям у періоді раннього віку по 0,5 пігулок 2 рази на добу, 4 доби на тиждень, курсом 5 тижнів, більш старшим дітям - по анотації.

Можливе використання підтримуючої терапії під імунологічним моніторингом.

- повторно кетотифен через 1 міс;

- імунофан у 5 введень через 3 доби від 0,3 до 0,7 мл на ін'єкцію, залежно від віку;

- димексид - аплікації 30% розчину на ділянку сонячного сплетення через добу або на проекцію шокового органу.

3. Імунодефіцит з комбінованим Т-, В-лімфоцитопенічним синдромом

Схема імунокоригуючої терапії:

- тактивін підшкірно з розрахунку 10 мкг/м2 поверхні тіла 1 раз на добу, протягом 10 діб і далі 5 ін'єкцій через 2-3 дні; курс слід повторити через 2-3 міс;

- метилурацил у терапевтичному дозуванні на 15-17 діб;

- лікопід по 1-2,5-5 мг 1 раз на добу, курсом 10 діб;

- вітамін Е у терапевтичній віковій дозі (краще в ін'єкціях).

Стабільна Т, В-лімфоцитопенія може бути коригована також наступним комплексом:

- тималін в/м х 5-6 ін'єкцій по 3-10 мг залежно від віку;

- IRS-19 (дозований аерозоль) по 1-2 інсоляції на добу, протягом 10 діб у поєднанні з прийомом кетотифену.

Ще одна схема імунокоригуючої терапії при комбінованій Т-, В-лімфопенії:

- один з препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну (вибір ґрунтується переважною гіпоімуноглобулінемією);

- рекомбінантний гранулоцитарно-макрофагальний чинник (лейкомакс) підшкірно по 1-3 мкг/кг на добу під контролем компенсації лейкопенії;

- настій родіоли рожевої (золотого кореня); разова доза - по краплі на рік життя, три рази на добу 3-4 тижня.