ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

НАБУТІ ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ

Синдром хронічної втоми

(Код МКХ-10 D86.9)

Синдром хронічної втоми (СХВ) є постінфекційним (ОРВІ) хронічним захворюванням, основний прояв якого - немотивована виражена загальна слабкість, що на тривалий час виводить людину з активного повсякденного життя. Головними мішенями хвороби є ЦНС і імунна система.

Частота СХВ складає 10 - 37 випадків на 100 тис. населення.

Діагностичні критерії СХВ

Великі діагностичні критерії: 1) втома, що не проходить, і зниження працездатності (не менше чим на 50%) у раніше здорових людей протягом останніх шести місяців; 2) виключення інших причин або хвороб, які можуть викликати хронічну втому.

Малі симптоматичні критерії: 1) раптовий початок; 2) підвищення температури до 38°С; 3) болі у горлі, першіння; 4) невелике збільшення (до 0,3 - 0,5 см) і болісність шийних, потиличних і пахових лімфатичних вузлів; 5) нез'ясована генералізована м'язова слабкість; 6) болісність окремих груп м'язів (міалгії); 7) мігруючі болі у суглобах (артралгії); 8) періодичний головний біль; 9) швидка фізична стомлюваність з подальшою тривалою (більше 24 годин) втомою; 10) розлади сну (гіпо- або гіперсомнія); 11) нейропсихологічні розлади (фотофобія, зниження пам'яті, підвищена дратівливість, сплутана свідомість, зниження інтелекту, неможливість концентрації уваги, депресія); 12) швидкий розвиток (протягом годин або днів) всього симптомокомплексу.

Об'єктивні (фізикальні) критерії: 1) субфебрильна температура; 2) неексудативний фарингіт; 3) пальповані шийні або пахвові лімфовузли (менше 2 см у діаметрі).

Діагноз СХВ встановлюється за наявності 1 і 2 великих критеріїв, а також малих симптоматичних критеріїв: 6 (або більше) з 11 симптоматичних критеріїв і 2 (або більше) з 3 фізикальних критеріїв; або 8 (або більше) з 11 симптоматичних критеріїв.

До захворювання схильні люди будь-якого віку, проте відмічено, що жінки у віці 25-49 років хворіють частіше, ніж чоловіки. В окремих випадках захворювання розвивається через 2 роки після першої атаки. У більшості пацієнтів хронічна втома та інші супутні симптоми, почавшись у період грипоподібного захворювання, після одно-двох тижнів декілька зменшуються, але одужання не наступає. У найбільш важких випадках може початися сильна депресія, наступає втрата концентрації уваги і різка фізична слабкість. Описані випадки спонтанного одужання. Проте велика частина хворих продовжує страждати від циклічних захворювань протягом багатьох місяців або років.

Етіологія і патогенез. Найбільш вірогідною причиною СХВ є вірусна інфекція, конкретний представник якої у даний час не встановлений. Це може бути один з герпес-вірусів (Епштейна-Бар (EBV), цитомегаловірус (CMV), вірус герпесу 1 і 2 типу (HSV-1, 2), вірус герпесу 6 типу (HSV-6)), varisella zoster (HSV-4), віруси Коксакі А або В, ентеровіруси та ін. СХВ, в очевидь, є мультипричинним розладом нейроімунних механізмів, який виявляється у генетично схильних осіб у результаті активації імунної системи інфекційними агентами і дисрегуляції ЦНС. Латентна інфекція може приводити до хвороби (тобто включатися) при дії ряду можливих стимулів: важкий емоційний стрес, несприятливі чинники зовнішнього середовища, інтоксикації, травми, хірургічні втручання, вагітність, пологи та ін.

Інша теорія відводить головну роль нейропсихічним чинникам з переважанням імунодисрегуляції.

Імунна дисфункція. Існує велика кількість «пускових механізмів», що викликають імунологічні реакції, які залучають різні типи клітин крові та молекул, таких як інтерферон та інтерлейкіни. Можна вважати, що у хворих на СХВ ці механізми порушені, причому може спостерігатися як збільшення, так і зменшення значень імунологічних показників. Наприклад, у 20% хворих з СХВ спостерігається лейкоцитоз і у такої ж кількості - лейкопенія. Відносний лімфоцитоз відмічається у 20% випадків, лімфопенія - у 30% пацієнтів. У 30% пацієнтів відмічено зниження рівня сироваткових імуноглобулінів класів A, D, G і M, у 30% хворих СХВ рівень імуноглобулінів, навпаки, збільшений. 50% пацієнтів мають низькі рівні циркулюючих імунних комплексів, у 25% відмічається понижена активність комплементу.

Прояв дисфункції імунної системи у хворих СХВ виражається також у зниженні цитотоксичної активності природних кілерів; підвищенні рівнів ІЛ-1-a, 2 і 6; у зниженні мітоген-стимульованих лімфоцитів, підвищенні вмісту альфа-інтерферону та інших цитокинів; зміні числа і функції Т- і В-лімфоцитів.

Серологічні дослідження зазвичай не виявляють значних відхилень. Є відомості про присутність у низьких концентраціях антиядерних антитіл і ревматоїдного чиннику, але без клінічних проявів системного вовчаку або ревматоїдного артриту. Збільшення вмісту кріоілобулінів і холодових аглютинінів було знайдене у невеликого числа (8%) пацієнтів.

З урахуванням виду етіологічного чинника виділяють наступні варіанти СХВ:

1. Інтоксикаційний варіант - дія біологічно-активних чинників навколишнього середовища приводить до зміни функціонування імунної та центральної нервової системи. Характерними порушеннями імунної системи є зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, збільшення значень ТЗН (токсична зернистість нейтрофілів), знижується НСТ-тест, збільшується рівень IgG і кількість циркулюючих імунних комплексів, тобто спостерігається активація антитоксичної функції імунітету.

2. Ендокринний варіант СХВ - порушення співвідношення рівнів гормонів як у крові, так і у тканинах, що приводить до погіршення функціонування центральної нервової системи. Найбільш значущими є зниження рівнів гормонів щитоподібної залози, дисбаланс статевих гормонів (при клімаксі), дисфункція кори надниркових залоз.

3. Інфекційний варіант - персистування «повільних» вірусних інфекцій, таких як герпес-, ЦМВ- і Епштейн-Бар-вірусна інфекція, приводять до дисфункції імунної системи. Слід звернути увагу на той факт, що ряд змін імунологічних параметрів, а саме - зниження функціональної активності природних кілерів (NK-клітин) і макрофагів, зниження відповіді лімфоцитів на мітогени і активації CD4+ лімфоцитів - є загальними для СХВ і різних вірусних інфекцій.

Основні принципи лікування СХВ. В даний час специфічне лікування СХВ не розроблене. Є тактика лікування, яка дозволяє продовжити ремісії захворювання і повернути пацієнтів до роботи. Застосовуються трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин - прозак), які підвищують енергетичні можливості пацієнту, коригують сон, знижують болісність і напруженість у м'язах. Проводиться комплексна терапія імунотропними препаратами з урахуванням результатів імунологічного обстеження. Основні напрями терапії СХВ можна сформулювати таким чином:

1. Повноцінна, збалансована по білках, вітамінах і мікроелементах (Zn, Se, Cu, Co) дієта.

2. Режим антигенного щадіння: гіпоалергенна дієта; санація вогнищ хронічних інфекції; відмова від проведення вакцинації під час проведення курсу комплексної терапії; відновлення мікробіоценозу шкіри, відкритих і закритих слизових оболонок.

3. Терапія антиоксидантами.

4. Імуномодулююча терапія.

5. Адекватна раціональна антибактеріальна, противірусна, протигрибкова терапія.

Принципи імунотропної (імуномодулюючої) терапії СХВ (по точках додатку):

1. Відновлення Т-клітинного імунітету з використанням тимічних чинників (тактивін, тималін, тимоген, імунофан, гепон).

2. Відновлення інтерферонового статусу (віферон, лаферон).

3. Відновлення активності NK-клітин (імуномакс, гепон, лікопід, поліоксидоній).

4. Відновлення гуморального імунітету (мієлопід).

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту лімфоцитарного типу призначають:

1) стимулятори синтезу ІЛ-2 (ізопрінозин, гропрінозин);

2) тимічні пептиди: старі (тималін, тактивін, тимоптин) і нові (задоксин, імунофан);

3) галавіт.

Імунологічні критерії ефективності терапії полягають в зниженні:

✵ вмісту CD3, CD4, CD25;

✵ імунорегуляторного індексу CD4/CD8;

✵ продукції ІЛ-2, гама-інтерферону;

✵ збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту інтерферонового типу призначають:

1) інтерферони (віферон, лаферон);

2) індуктори ендогенного інтерферону і NK-клітин: акрідони (неовір, циклоферон); аміксин; антиагреганти (курантил); нові (з тривалим ефектом) - кагоцел.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зниження продукції альфа- і гама-інтерферонів.

2. Зниження рівня CD4, CD 16.

3. Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

4. Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту гуморального типу

призначають специфічні імуноглобуліни: антигерпетичний (тип 1 або 2), антицитомегаловірусний, антихламідійний, а у разі невстановленого виду вірусної інфекції - нормальний людський.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зменшення кількості CD19.

2. Зниження рівнів специфічних IgM, IgG і нормалізація полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

3. При серонегативній формі інфекції спостерігається нормалізація титрів IgA, IgM, IgG, зменшення рівня В-лімфоцитів і плазмоцитів, зниження рівня ЦІК і комплементу.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту фагоцитарного типу призначають:

1) поліоксидоній - 6 мг препарату перед ін'єкцією розчиняють в 1-1,5 мл фіз. розчину, дистил. воді або 0,25% розчину новокаїну, вводять в/м або підшкірно через день, курс - 5 ін'єкцій; потім 2 рази на тиждень курсом 10-15 ін'єкцій;

2) метілурацил застосовується у пігулках по 0,5 г 3 рази на день, протягом 3-4 тижнів або тривалішими курсами.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1. Зниження фагоцитарного числа та індексу.

2. Зниження показника НСТ-тесту.

Етіотропна терапія - призначають препарати ацикловіру (зовіракс, гевіран, ацик, герпівір), валацикловір (вальтрекс), ганцикловір (цимевін), панцикловір (денавір), фамцикловір (фамвір). Препарати призначаються: 1) обов’язково у період загострення (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV IgM+, DNA+); 2) бажано при виявлені специфічних органних уражень при умові наростання концентрації специфичних IgG (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV) у динаміці; 3) як варіант вірус-супресивної терапії (підтримка ремісії) - у меншій дозі і протягом більш тривалого часу. При рецидиву- ванні у хворого ГРЗ, частих загостреннях хронічного бронхіту, інших інфекцій показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії, ефективними у відношенні внутрішньоклітинної інфекції: 1) макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, дирітроміцин, азитроміцин, джозаміцин, пристинаміцин, миноциклін; 2) фторхінолони (2-го, 4-го покоління - «нереспіраторні»: ципрофлоксацин або гатифлоксацин).

Критерії ефективності терапії: обов'язково виявлення інфекції (наприклад Chl-IgM+, Chl-DNA+, зростання концентрації Chl-IgG у динаміці).

Клінічні ефекти терапії СХВ:

1) регресія проявів СХВ, регресія хронічної втоми, відновлення працездатності, розумових здібностей, пам'яті, поліпшення настрою;

2) регресія симптомів хронічної інтоксикації;

3) регресія ознак хронічного фарингіту і тонзиліту;

4) скорочення кількості ОРВІ з 15 - 24 на рік до 1-3 на рік;

5) зменшення епізодів VHS-1,2 з 15 - 24 на рік до 1-2 на рік.

6) елімінація EBV, CMV, HV-6, Chl (полімеразна ланцюгова реакція - додіагностичний рівень).

Прогноз при СХВ у більшості випадків сприятливий. Пацієнти в основному видужують протягом 2 - 4 років, проте повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 15-20% хворих відмічається прогресивне посилення симптоматики.

Як приклад імунодефіциту по T-лімфоцитопенічному типу при хронічному вірусному захворюванні приводимо історію хвороби хворої О., 48 років, що знаходилася на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення.

Хвора О., 48 років, скаржиться на виражену втому впродовж останніх 6 місяців. В анамнезі у хворої часті стресові ситуації на роботі, хронічна рецидивуюча герпетична інфекція з висипаннями у ділянці губ. Останнє загострення спостерігалося після переохолодження 2 тижні тому, супроводжувалося посиленням загальної слабкості, «розбитості», депресії, що змусило хвору звернутися до психоневролога, що направив її до клінічного імунолога (табл. 77).

Імунограма хворої О., 48 років: відносний ЦТЛ-цитоз, підвищення поглинальної активності нейтрофілів (ФІ, ФЧ), спонтанна бактерицидність (НСТ-тест сп.); понижений функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищений вміст комплементу.

Понижений відносний і абсолютний вміст T-лімфоцитів (CD-3 із зниженням імунорегуляторного індексу (ІРІ) убік T-цитотоксичних лімфоцитів (хелперів) CD8; підвищення рівня всіх класів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), трохи підвищений вміст імунних комплексів (ЦІК).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаження (активація фагоцитозу, підвищення вмісту імуноглобулінів).

Методом ІФА у хворої були визначені підвищені титри IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Хворій поставлений діагноз: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцит (D84.9), лімфоцитарний тип, хронічний перебіг, ІН-1, ФН II стадії.

Виходячи з особливостей імунологічного статусу у хворої О., для лікування синдрому хронічної втоми призначили наступну схему імунотропної терапії:

1) специфічна противірусна терапія (замісна - протигерпетичний імуноглобулін типу 1 по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень і протицитомегаловірусний імуноглобулін (цитотект) по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій, 2 рази на тиждень;

2) етіотропна противірусна терапія - ацикловір 2 таб. 3 рази на добу, протягом 7 діб;

3) неспецифічна противірусна терапія:

- лаферон по 1 млн. МО через добу в/м, протягом 10 діб;

- індуктор інтерферону - циклоферон - 12,5% розчин для ін'єкцій - 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 добу. Призначають після інтерферонотерапії;

4) галавіт 0,2 г на 5 мл фізіол. розчину в/м через добу, 3 ін'єкцій.

Імунореабілітація:

5) галавіт 0,1 г ректальні свічки через добу, 20 днів;

6) нуклеїнат натрію 0,1 г 2 рази на день, 40 діб;

7) луцетам 1,2 г 2 рази на день (вранці та в обід) протягом місяця.

Таблиця 77. Імунограма хворої О., 48 років