ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

НАБУТІ ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ

Імунодефіцит з рецидивами вірусних інфекцій

Схема імунокоригуючої терапії:

- гропрінозин (ізопріназин) всередину по 50 мг/кг у 6 прийомів, тривалість курсу 7 діб;

- інтерферон-у 3 тис. Од/кг на ін'єкцію курсом до 7 діб (або лейкінферон).

- аплікації 15% димексиду (від 8 до 20 мл на 1 процедуру) протягом 8-10 діб. Місце для дії димексиду залежить від клінічної локальної симптоматики. Це може бути грудна клітка, ділянка печінки, передня поверхня живота, проекція підщелепних та інших лімфатичних вузлів і тому подібне;

- при загостренні - ацикловір у вікових дозах (або гевіран).

4. Фагоцитарні імунодефіцити

Антибактеріальні (протигрибкові препарати).

Імуностимулятори широкого спектру:

- поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг;

- лікопід у дозі 1 мг-10 мг, 10 днів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колоніє-стимулюючих чинників:

- молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

- філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг 1-5 мкг/кг/добу підшкірно через день, 8-10 ін'єкцій.

- граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

- мікроелементи у послідовності: цинк, мідь, селен;

- вітаміни А, Е, В;

- рибомуніл двома курсами по 4 тижні з інтервалом у місяць.

Замісна терапія:

- лейкоцитарна маса 3 мл/кг маси, курс 1-2-3 ін'єкції (з потреби);

- цитокіни - ронколейкін вводять по 0,25-1 мг (25 тис. - 1 млн. МО) у 200 - 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно.

Додаткова терапія

Екстракорпоральні методи імунокорекції:

- екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

- плазмаферез;

- імуносорбція.

II. Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії):

- адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.);

- імуностимулятори рослинного походження (імунофан та ін.);

- санаторно-курортне лікування;

- фізіотерапія;

- імуностимулюючі вакцини широкого спектру (рибомуніл, респіброн).

Вид імунотерапії (загальна і місцева) та її конкретний метод (фізичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і його належністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3-4 засобів і способів різної дії, що переважно впливають на різні ланки імунітету.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тижнів до 2-х міс.

Терапія інфекційних ускладнень. Для зменшення контактів хворого з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. До простих методів профілактичної ізоляції відносяться: виділення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології направлені на очищення повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного імунодефіциту - імунодепресивна дія, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Оскільки вторинні імунодефіцити виявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце у їх лікуванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей вторинного імунодефіциту. Проте часто необхідна комплексна терапія із-за наявності асоціацій мікроорганізмів. Противірусні препарати, перешкоджаючі реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антитілогенезу.

Антибактеріальна терапія. При вторинних імунодефіцитах бактерійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс і підтримуючу терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує у 2-3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10-14 днів при його ефективності). Лікування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням

2-3 і більш курсів антибіотикотерапії, загальною тривалістю не менше 4-5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 діб.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використовують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються

3 мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рибомуніл, ІРС-19, респіброн), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект надають препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат натрію, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, IgM, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також у лікуванні ускладнень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тималін, мієлопід та ін.). Вибір засобів визначається варіантом імунодефіциту, порушенням певних ланок імунітету.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними імунодефіцитами застосовують з лікувальною і профілактичною метою. Хворі з різними формами імунодефіцитів неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові препарати (флуконазол, кетоконазол, клотримазол, інтраконазол) застосовуються у профілактичних дозах при повторних курсах антибіотиків.

Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованних форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибами Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку, високопатогенними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустрічаються феогифомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. і ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рецидивуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препаратами імідазольної групи. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5-10 мг/кг/добу). Для профілактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідин (аерозолі і внутрішньовенно), а при його непереносимості - дапсон.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних та інтерферонових вторинних імунодефіцитах. Профілактика деяких вірусних інфекцій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгітами, ECHO- вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з вторинними імунодефіцитами використовуються всі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, що запобігають розвитку ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліну).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (генітальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (зовіракс) (400 мг всередину через 8 годин, протирецидивно - 200-400 мг через 12 годин), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі та цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При тяжкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожних 8 годин 7-14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину через 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; або валацикловір по 1 г всередину через 8 годин.

За показаннями призначають препарати інтерферонів у різних дозуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон має противірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття "Інтерфероновий статус", в основу оцінки якого покладено визначення: сироваткового інтерферону, здатності до продукції а-інтерферону та у-інтерферону.

При цьому більш значущим є взаємозв'язок компонентів, а не окремо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового інтерферону не перевищує 4 МО, і він представлений сумішшю інтерферонів різних типів). γ-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес, α-інтерферон успішно застосовують у лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний α2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактерійних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризику імунодефіцитів), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції у неонатальному періоді. Індуктори інтерферону - циклоферон, аміксин, неовір призначають у добовій дозі 5-8 мг/кг повторними курсами протягом 5-10 діб при інфекціях, тривало протікають - гепатитах, герпесі, хламідіях, кампілобактеріозі.

Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпес 1 типу, енцефаломієліту та ін.).

Протипаразитарна терапія. У лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскільки Toxoplasma gondii внутрішньоклітинний паразит, то застосовують пирі- метамін (100 мг всередину в 1-у добу, потім 75 мг), сульфадіазин (25 мг/кг через 6 годин) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 годин).

Лікування і профілактика імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогамаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (Ig) (агамаглобулінемія) Ig вводять в/в у режимі насичення по 400-800 мг/кг ваги. Октагам по 400-800 мг/кг болюсно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3-4 тижні. Пентаглобін вводять дорослим від 0,4 мл/кг/год і до 15 мл/кг/год протягом 3 діб. Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10-40 мл/кг. Курс 1000-2400 мл 2 рази на тиждень. Для профілактики інфекції рівні Ig при вторинних імунодефіцитах повинні підтримуватися не нижче за 4-6 г/л (200 - 800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15-20 мл/кг.

Профілактична імунізація. Згідно меморандуму ВООЗ (1995) живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності імунітету:

- при вторинній гіпогамаглобулінемії;

- при придбаних імунодефіцитах у зв'язку з лімфомами, лімфогранулематозом, лейкозом та іншими онкозахворюваннями системи імунітету;

- при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією.

Ефективність вакцинації у дітей з вторинними імунодефіцитами невисока: при недостатності імуноглобулінів із-за кількісного дефіциту антитіл, але імунізація анатоксинами безпечна.