БИОЛОГИЯ Том 3 - руководство по общей биологии - 2004

21. РАЗМНОЖЕНИЕ

21.9. Вмешательство человека в размножение

21.9.3. Бесплодие

Дать точное определение бесплодию трудно, потому что существуют разные степени этого состояния. Например, вероятность ежемесячного зачатия для фертильной пары, не прибегающей к противозачаточным средствам, составляет 15%. Полезное рабочее определение бесплодия можно сформулировать как невозможность забеременеть после попыток, предпринимаемых в течение целого года. В таких случаях медики считают оправданным проведение обследования этой пары.

Проблема бесплодия возникает на удивление часто. У 1 из 8 супружеских пар, желающих зачать ребенка, возникают трудности. Обычно повинной в этом считают женщину, однако теперь установлено, что почти столь же часто в этом бывает виновен мужчина. К сожалению, о мужском бесплодии известно гораздо меньше, тогда как женщин изучали в этом плане значительно более обстоятельно, отчасти из-за существовавшего в медицине традиционного мнения. Для многих людей дети — главная цель в жизни, смысл их существования. Оказаться лишенными возможности иметь детей для них невыразимое страдание и душевная боль. Люди бывают готовы почти на все, чтобы иметь ребенка, и согласны платить большие деньги за лечение. Поэтому все, что касается лечения бесплодных пар, требует большой ответственности.

Наиболее обычные причины бесплодия и методы его лечения обсуждаются ниже.

Женское бесплодие

НАРУШЕНИЕ ОВУЛЯЦИИ. Примерно в 30% случаев женское бесплодие бывает вызвано нарушением овуляции, причем в 70% случаев это нарушение имеет гормональные причины. Иногда гипоталамус или гипофиз неспособен нормально секретировать гормоны, что приводит к нарушениям либо развития фолликулов (недостаток ФСГ), либо высобождения яйцеклеток (недостаток Л Г). Причиной может быть также нарушение синтеза яичниками эстрогена и (или) прогестерона. В некоторых случаях возможны физическое повреждение яичников, их отсутствие или нарушение функции, причем нарушение функции может быть обусловлено сильным эмоциональным расстройством или физическим стрессом.

Нарушение овуляции излечимо более, чем в 90% случаев. Гормональный дисбаланс можно нормализовать с помощью синтетических аналогов природных гормонов. Чаще всего при этом используют кломифен — сходный с эстрогеном синтетический препарат, стимулирующий овуляцию тем, что вызывает высвобождение ФСГ гипофизом. Другое сходное с эстрогеном вещество — тимоксифен. Оба препарата выпускают в виде таблеток, которые обычно принимают в течение пяти дней вскоре после начала менструального цикла. Если проблема в нарушении высвобождения яйцеклеток, то это корректируется с помощью инъекций хорионического гонадотропина, который химически очень схож с ЛГ и действует как его заменитель. Хорионический гонадотропин инъецируют во время ожидаемого всплеска ЛГ в середине цикла. Эти «препараты фертильности» обладают сильным действием и их можно использовать также в тех случаях, когда другие средства не помогают. Они содержат гормоны гипофиза — ФСГ и ЛГ, или только ФСГ. Однако эти препараты могут вызвать высвобождение нескольких яйцеклеток в месяц, создавая риск многоплодной беременности. Этот риск можно уменьшить, проводя проверки с помощью ультразвука и тщательно регулируя уровень гормонов в организме.

Альтернативная стратегия состоит в инъекции гормона ГнРГ, синтезируемого гипоталамусом. Этот гормон можно синтезировать искусственно и вводить его дискретными порциями, используя небольшой насос, прикрепленный к верхней части руки, чтобы имитировать естественную активность гипоталамуса.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ФАЛЛОПИЕВЫХ ТРУБ. Примерно в одной трети случаев женское бесплодие бывает вызвано непроходимостью фаллопиевых труб. Трубы могут оказаться совершенно непроходимыми, хотя обычно этого не случается. После инфекций остаются рубцы, создающие частичную или полную непроходимость труб, их сужение или же повреждение выстилки. Еще одна проблема — это спайки, в результате которых трубы могут оказаться связанными с другими органами, например с маткой. Спайки могут образоваться при восстановлении организмом повреждений в том или ином участке, возникающих иногда после оперативных вмешательств. Это может препятствовать естественным движениям фаллопиевых труб, необходимым для подхватывания и транспортировки яйцеклеток.

Непроходимость может быть связана с инфекционными заболеваниями, чаще всего с воспалительными заболеваниями тазовых органов, вызываемыми бактериями, которые в обычных условиях безвредны. Эти болезни чаще встречаются у женщин, имеющих много половых партнеров, и у женщин, пользующихся ВМС. Другие инфекции могут возникнуть после родов, после самопроизвольного или искусственного аборта. Непроходимость фаллопиевых труб бывает и врожденной, хотя такие случаи встречаются редко.

Причиной непроходимости фаллопиевых труб может быть также эндометриоз. При этом заболевании отдельные участки эндометрия (выстилки матки) отделяются и начинают расти в других местах, например внутри или вокруг яичников или фаллопиевых труб.

Наилучший способ диагностирования непроходимости труб — это рентгеноскопия матки. В матку вводят краситель, непроницаемый для рентгеновских лучей, который проникает в трубы, если они проходимы. В последнее время для обследования широко используют метод лапароскопии (см. ниже разд. «ЭКО»).

Лечение в случаях непроходимости чаще всего хирургическое. Операция проводится с применением микроскопа (микрохирургия), потому что трубы очень тонкие. С некоторым успехом используется лазер. Иногда непроходимую часть трубы удаляют и соединяют ее концы. Спайки удаляются сравнительно легко.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАТКИ. Примерно в 5—10% случаев бесплодие бывает вызвано повреждениями матки. При этом проблема заключается не в том, чтобы женщина забеременела, а в том, чтобы сохранить беременность и предотвратить самопроизвольный аборт (выкидыш). Осложнения могут возникнуть практически сразу после оплодотворения (невозможность имплантации) или на более поздних сроках беременности. Иногда бесплодие может быть связано с фибромами — доброкачественными опухолями, вырастающими из стенок матки. Такое же действие могут оказывать сходные, но более мелкие выросты, называемые полипами. Фибромы и полипы удаляются довольно легко хирургическим путем. Спайки внутри матки могут привести к срастанию стенок матки. Сросшиеся участки можно удалить хирургическим путем. ЭКО или инфекции могут вызвать воспаление, которое лечат антибиотиками. Реже бесплодие бывает связано с той или иной врожденной аномалией, например отсутствием, малыми размерами или морфологическими аномалиями матки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Шейка матки может быть повреждена в результате аборта или трудных родов. Рубцовая ткань нередко сужает шейку или вызывает прекращение выделения слизи, необходимой для проникновения спермиев в матку. Иногда шейка может оказаться расширенной, что сильно повышает вероятность самопроизвольного аборта после трех месяцев беременности. Во всех описанных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

АНТИТЕЛА К СПЕРМИЯМ. В некоторых редких случаях женщины вырабатывают антитела к спермиям своих мужей. Эти антитела обнаруживаются в шейке, матке и фаллопиевых трубах. Методы лечения при этом разнообразны; в частности, используют препараты, подавляющие иммунную систему, однако наилучшим методом, вероятно, служит ЭКО (см. ниже).

Мужское бесплодие

АЗООСПЕРМИЯ. Азооспермией называют отсутствие спермиев в семенной жидкости. Примерно в 5% случаев мужского бесплодия спермин просто не вырабатываются, но даже если они вырабатываются, это не означает, что они попадут в семенную жидкость, так как каналы между семенниками и семенными пузырьками могут быть непроходимыми (см. рис. 21.32). Непроходимость может возникнуть вследствие образования рубцов после перенесенной инфекции или физического повреждения. Причинами инфекции могут быть туберкулез или гонорея. Иногда непроходимость бывает врожденной.

Другой причиной азооспермии могут быть нарушения, связанные с механизмом эякуляции. Одной из многих таких причин является ретроградная эякуляция, при которой спермин вместо того, чтобы выйти наружу по мочеиспускательному каналу попадают в мочевой пузырь.

Неспособность продуцировать спермин может быть результатом физического повреждения семенников, а иногда результатом заражения вирусом краснухи после достижения половой зрелости. Причина может быть связана с гормональными нарушениями; в этом случае ее бывает очень трудно устранить. На рис. 21.57, А представлены некоторые причины азооспермии.

НИЗКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СПЕРМИЕВ В СЕМЕННОЙ ЖИДКОСТИ. Этим обусловлено 90% случаев мужского бесплодия. Часто причину такого бесплодия установить не удается; выявлен, однако, ряд факторов (рис. 21.57, Б), возможно, связанных с этим явлением.

Рис. 21.57. А. Некоторые причины и способы лечения азооспермии — неспособности продуцировать семенную жидкость, содержащую спермии. Б. Некоторые причины и способы лечения олигоспермии — низкого числа спермиев в семенной жидкости.

АНОМАЛЬНЫЕ СПЕРМИИ. Обычно некоторая доля спермиев бывает аномальной, например у них могут быть по два жгутика или не быть ни одного, они могут быть лишены головки или иметь необычную форму. Если эта доля достаточно высока, то фертильность снижена. Причины этих аномалий обычно остаются неизвестными, хотя в некоторых случаях они, возможно, имеют гормональную природу или связаны с инфекциями.

АУТОИММУННАЯ РЕАКЦИЯ. Примерно в 5-10% случаев мужское бесплодие может быть вызвано иммунной реакцией на собственные спермин. В организме мужчины вырабатываются антитела против своих же спермиев, в результате чего снижается число живых гамет. Причины этого явления неизвестны; оно трудно поддается корректировке. Применение кортикостероидов сопряжено с недопустимым риском инфекций в результате снижения иммунной реакции. В качестве альтернативы можно рекомендовать осеменение спермой донора (см. ниже).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ. В этих случаях мужчина достигает оргазма до введения полового члена во влагалище. С этой проблемой часто удается справиться по мере приобретения опыта.

ИМПОТЕНЦИЯ. Неспособность достигнуть эрекции полового члена и поддерживать ее. Это скорее психологическая проблема, справиться с которой могут помочь соответствующие специалисты.