Анатомія людини Частина 2 - К. А. Дюбенко А. К. Коломійцев Ю. Б. Чайковський 2008

Спеціальна частина
Периферійна нервова система, systema nervosum periphericum - Загальні відомості
Спинномозкові нерви - Плечове сплетіння

Плечове сплетення, plexus brachialis, утворюється передніми гілками чотирьох нижніх шийних нервів (C_V-C_VII) та більшою частиною волокон передньої гілки першого грудного нерва (Th_I) (рис. 190). Іноді спостерігається формування сплетення за рахунок C_IV-Th_І (краніальна форма), або C_V-Th_II(каудальна форма). Розрізняють надключичну та підключичну частини, pars supraclavicularis et infraclavicularis, сплетення. Перша лежить в межах бокового трикутника шиї, друга - в cavum axillare.

Надключична частина сплетення складається з трьох стовбурів, trunci plexus, які лежать у spatium interscalenum над підключичною артерією. Верхній стовбур, truncus superior, утворюється шляхом об’єднання передніх гілок п’ятого та шостого (іноді C_IV-C_V) шийних нервів, середній стовбур, truncus medius, становить продовження передньої гілки сьомого шийного нерва, нижній стовбур, truncus inferior; формується за рахунок об’єднання передньої гілки восьмого шийного та волокон передньої гілки першого грудного (іноді C_VIII, Th_I-Th_TI) нервів. Усі три стовбури розгалуджуються на передні та задні поділи, divisiones anteriores et posteriores, з яких утворюється підключична частина.

Підключична частина сплетення складаться з трьох пучків Латеральний пучок, fasciculus lateralis, лежить латерально від a. axillaris. Він утворений за рахунок об’єднання передніх розгалужень верхнього та середнього стовбурів. Медіальний пучок, fasciculus medialis, лежить спочатку знизу, а потім іде медіально від a. axillaris. Він становить продовження переднього розгалуження нижнього стовбура Задній пучок, fasciculus posterior, який лежить позаду від a. axillaris, утворений шляхом об’єднання всіх задніх розгалужень.

Від сплетення починаються короткі та довгі гілки. Короткі, за винятком n. axillaris, починаються від надключичної частини, довгі та n. axillaris - від підключичної частини.

Короткі гілки плечового сплетення (рис. 190; 191):

1. Дорсальний нерв лопатки, n.dorsalis scapulae (C_V), проходить назад, іннервує mm. levator scapulae.

2. Довгий грудний нерв, n. thoracicus longus (C_V-C_VII), спускається вниз позаду стовбурів сплетення на поверхню переднього зубчастого м’яза, який іннервує.

3. Підключичний нерв, n.subclamus (С_V), іннервує однойменний м’яз.

4. Надлопатковий нерв, n. suprascapularis (C_V-C_VI), проходить через incisura scapulae в надостьову ямку, огинає основу акроміона проникаючи в підостьову ямку, іннервує mm. supra- et infraspinatus та капсулу плечового суглоба.

5. Підлопатковий нерв, nervus subscapularis (C_V-C_VIII), проходить до підлопаткового, великого круглого та найширшого м'язів спини, які іннервує. Гілка до останнього м’яза називається грудоспинним нервом, nervus thorocodorsalis, що може відходити від плечового сплетення самостійно.

6. Медіальний та латеральний грудний нерви, nervus pectoralis medialis et lateralis (C_V-Th_I), проходять уперед, прободають ключично-грудну фасцію, іннер- вують великий та малий грудні м’язи.

7. Пахвовий нерв, nervus axillaris, C_V-C_VII), відходить від заднього пучка, разом з a. circumflexa humeri posterior проходить через чотиристоронній отвір в піддельтоподібний простір, де розгалужується на гілки до плечового суглоба, дельтоподібного та малого круглого м’яза, а також до шкіри задньо-латеральної поверхні дельтоподібної ділянки. Остання гілка називається верхній латеральний шкірний нерв плеча, neruus cutaneus brachii lateralis superior.

Довгі гілки плечового сплетення (рис. 192, 193):

1. Променевий нерв, nervus radialis (C_V-C_VIII), найтовщий з нервів плечового сплетення, починається від заднього пучка. Спочатку йде позаду від плечової артерії, потім разом з глибокою артерією плеча проходить через canalis humeromuscularis. Вийшовши з нижнього отвору каналу, він лягає в sulcus cubitalis anterior lateralis, де поділяється на глибоку та поверхневу гілки.

На плечі променевий нерв дає нижній латеральний шкірний нерв плеча, neruus cutaneus brachii lateralis inferior, до шкіри задньо-латеральної поверхні плеча (рис. 192 Б); задній шкірний нерв плеча, neruus cutaneus brachii posterior, - до шкіри задньої поверхні плеча; задній шкірний нерв передпліччя, n. cutaneus antebrachii posterior, - до шкіри задньої поверхні передпліччя; м’язові гілки, rаmі musculares, до mm. triceps brachii, anconeus et brachioradialis.

Глибока гілка, ramus profundus, пронизує супінатор, переходить на тил передпліччя, розташовуючись між поверхневими й глибокими м’язами, іннервує всі задні м’язи передпліччя. Кінцеве продовження глибокої гілки, що називається задній міжкістковий нерв, nervus interosseus posterior, проходить між розгиначами великого пальця до променево-зап’ясткового суглоба, який іннервує.

Поверхнева гілка, ramus superficialis, разом з променевими судинами спускається променевою борозною, в нижній частині якої проходить під m.brachioradialis на тил передпліччя, досягає тилу кисті й поділяється на п’ять тильних пальцевих нервів, nervi digitales dorsales. Останні іннервують дорсальну поверхню першого, другого та латеральної частини третього пальців (рис. 195).

2. М'язово-шкірний нерв, nervus musculocutaneus (C_V-C_VIII), бере початок від латерального пучка, пронизує клюво-плечовий м’яз, лежить між mm. biceps brachii et brachialis. Після виходу з-під латерального краю двоголового м’яза плеча пронизує плечову фасцію та стає підшкірним, розташовуючись поряд з v.cephalica, уздовж якої спускається на передпліччя під назвою латеральний шкірний нерв передпліччя, neruus cutaneus antebrachii lateralis. На плечі віддає м’язові гілки, rаmі musculares, до mm.biceps brachii, brachialis et coracobrachialis. Ha передпліччі іннервує шкіру його передньо-латеральної поверхні до підвищення великого пальця (рис. 192 В).

3. Серединний нерв, nervus medianus (C_V-Th_I), бере початок двома корінцями. Латеральний корінець, radix lateralis, утворюється волокнами латерального пучка, а медіальний, radix medialis - медіального пучка. Охопивши a. axillaris, обидва корінці з’єднуються, формуючи стовбур нерва (рис. 192). На плечі він лежить у складі судинно-нервового пучка: у верхній третині плеча - латерально від плечової артерії, у середній - спереду, у нижній - медіально від артерії. В ділянці ліктьової ямки серединний нерв іде медіально від сухожилка двоголового м’яза плеча, далі проходить під круглий пронатор і в верхній частині передпліччя лягає між поверхневими і глибоким згиначами пальців, а нижче — в медіальну борозну (рис. 143). На кисть нерв потрапляє через canalis carpi, де прилягає до синовіальної піхви сухожилка довгого згинача великого пальця та спільної синовіальної піхви сухожилків згиначів пальців.

Рис. 190. Плечове сплетення, plexus brachialis (джерела формування та його нерви)

Рис. 191. Плечове сплетення, plexus brachialis та шийне сплетення plexus cervicalis.

В ділянці ліктьової ямки та на передпліччі серединний нерв віддає м’язові гілки, rami musculares, до передніх м’язів передпліччя, крім m. flexor carpi ulnaris та медіальної частини m. flexor digitorum profundus. Причому глибокі м’язи (m. flexorpollicis longus, латеральна частина m. flexor digitorum profundus) іннервує гілка серединного нерва, яка називається передній міжкістковий нерв, n. interosseus anterior. Він проходить по міжкістковій мембрані разом із передньою міжкістковою артерією. Трохи вище променево-зап’ясткового суглоба від серединного нерва починається долонна гілка, ramus palmaris n. mediani, яка іннервує шкіру долоні переважно в ділянці thenar.

На долоні серединний нерв поділяється на три кінцеві гілки - спільні долонні пальцеві нерви, nervi digitales palmares communes (рис. 194), які йдуть уздовж перших трьох міжп’ясткових проміжків, розміщуючись під долонним апоневрозом. Перший з них іннервує м’язи thenar*, за винятком m. adductor pollicis та глибокої головки m. flexor pollicis brevis, а також першу та другу mm.lumbricales. Спільні долонні пальцеві нерви розгалужуються на сім власних долонних пальцевих нервів, nervi digitales palmares рrорrіі, які іннервують шкіру долонної поверхні першого-третього, а також латеральної частини четвертого пальців (рис. 195 А, Б, В).

4 Ліктьовий нерв, nervus ulnaris (C_VIII-Th_I), формується волокнами медіального пучка. Спочатку йде разом із плечевою артерією, але потім відхиляється назад, пронизує septum intermusculare mediale і ще нижче опиняється в sulcus cubitalis posterior medialis Далі ліктьовий нерв проходить під m. flexor carpi ulnaris, опускається по ліктьовій борозні разом із однойменними судинами, переходить на кисть через canalis carpi ulnaris.

В ділянці ліктьового суглоба та на передпліччі ліктьовий нерв дає ряд гілок. М'язові гілки, rami musculares, ідуть до m. flexor carpi ulnans та медіальної частини m. flexor digitorum profundus. Тильна гілка ліктьового нерва, ramus dorsalis n. ulnaris, проходить через проміжок між m. flexor ulnaris і ліктьовою кісткою на тил кисті, де поділяється на п’ять тильних пальцевих нервів, nervi digitales dorsales. Вони іннервують шкіру тильної поверхні четвертого, п’ятого та медіальної частини третього пальця.

Долонна гілка ліктьового нерва, ramus palmaris nervi ulnaris, - до шкіри hypothenar.

На долоні ліктьовий нерв поділяється на дві кінцеві гілки: поверхневу й глибоку.

Поверхнева гілка, ramus superficialis, розгалужується на два спільних долонних пальцевих нерва, nervi digitales palmares communes, які дають три власних долонних пальцевих нерва, nervi digitales palmares рrорrіі. Останні іннервують шкіру долонної поверхні п’ятого та медіальної частини четвертого пальця (рис. 195 А).

* Іннервація м’язів thenar здійснюється 1-2 руховими м'язовими гілками, які спрямовуються до м’язів великого пальця в поперечному напрямку, тому розрізи (наприклад, з метою розтину флегмон ложа великого пальця) не треба здійснювати в проксимальній треті складки thenar («заборонена зона» Канавела)

Рис. 192. Довгі гілки плечового сплетення (передня поверхня лівого плеча)

Рис. 192-A. Нерви і судини лівого плеча (задня поверхня)

Рис. 192-Б. Шкірні нерви правої верхньої кінцівки (задня поверхня) (за Н. Corning).

Рис. 192-B. Шкірні нерви правої верхньої кінцівки (передня поверхня) (за Н. Corning).

Рис. 193. Нерви і артерії лівого передпліччя, передня поверхня. (Поверхневі м’язи відрізані)

Рис. 194. Нерви правої кисті (долонна поверхня)

Рис. 195 А; Б; В; Ділянки іннервації шкіри, кисті А - долонна поверхня;

Б - дорсальна поверхня, В - варіанти іннервації кисті (за Leamont і Hutton)

Глибока гілка ramus profundus, проходить разом з глибокою гілкою ліктьової артерії та глибокою долонною дугою. Іннервує всі м’язи hypothenar, всі mm. іnterossei, третю й четверту mm. lumbńcales, а також m. adductor pollicis та глибоку головку m. flexor pollicis brevis. Від серединного нерва до глибокої гілки ліктьового проходить тонкий анастомоз - ramus communicans сum nervo ulnari.

5. Медіальний шкірний нерв плеча, nervus cutaneus brachii medialis (C_VIII-Th_I), бере початок від медіального пучка плечового сплетення, іннервує шкіру медіальної поверхні плеча доліктьового суглоба. В ділянці основи пахвової ямки медіальний «шкірний нерв плеча з’єднується з пронизною гілкою.

6. Медіальний шкірний нерв передпліччя, nervus cutaneus antebrachii medialis (C_VIII-Th_I), також бере початок від медіального пучка, іннервує шкіру медіальної поверхні передпліччя до променево-зап’ясткового суглоба. На передпліччі супроводжує V. basilica.

НЕРВИ ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТЕННЯ

Підсумкова таблиця