ПІДРУЧНИК ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ - 2013

Розділ 10. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ДІВЧАТ-ПІДЛІТКІВ

СТАНОВЛЕННЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ СТАТЕВОГО КАНАЛУ У ДІВЧАТ

Мікроекологія піхви у здорової дівчинки — це гормонально залежна система, стан якої взаємопов’язаний з імунними особливостями організму і визначається функціональним станом яєчників, концентрацією лактофлори, рН піхвового вмісту і станом місцевого імунітету.

Мікробний склад піхви дівчат умовно поділяється на дві групи:

1) мікроорганізми, що постійно персистують у піхві;

2) потенційно небезпечні або умовно-патогенні мікроорганізми піхви.

За типом дихання і процесами метаболізму мікроорганізми поділяють на аероби, факультативні й облігатні анаероби. До складу лактофлори піхви входить 11 штамів лактобацил, які є грампозитивною паличковою флорою статевого каналу. Домінуючим штамом у кількісному відношенні (42,9 %) є палички Додерляйна, роль яких багатогранна:

— забезпечують колонізаційну резистентність статевого каналу;

— проявляють ферментативну функцію, що зумовлює кисле середовище піхви та згубно діє на патогенну флору.

Сучасні дослідження мікрофлори піхвового вмісту у дівчат дозволяють дійти таких висновків:

— проблема вульвовагінітів у дівчат різнопланова, складна і далека від задовільного розв’язання;

— значну кількість технологій і лікувальних схем, які апробовані на дорослих жінках і не застосовуються дитячими гінекологами, можна використовувати з обережністю (наприклад, антибіотики, гормони, імуномодулятори, вакцини);

— виникнення вульвовагінітів у дівчат зумовлено низкою чинників, один із яких формується як вікова нестійкість і мінливість піхвової мікрофлори в дитячому віці;

— слід переглянути поняття про моноетіологічність неспецифічних вульвовагінітів: більш ніж у половині спостережень відмічають асоціацію мікроорганізмів, кожен із яких сам здатний викликати запалення;

— наявність у піхві умовно-патогенної флори не доводить етіологічної ролі у виникненні вульвовагініту саме цього агента;

— відсутність клінічних проявів урогенітальної інфекції, за наявності умовно-патогенних мікроорганізмів, можна розцінити як бактеріоносійство, або як природний мікробний пейзаж.

Частина лактобацил є індукторами місцевого імунітету. Кокова флора, яка вегетує в статевому каналі дівчат, належить до умовно-патогенної флори, водночас частина штамів коків входить до складу нормальної мікрофлори шкіри, слизових оболонок дихальних шляхів, травного тракту і статевих органів. З-поміж стафілококів у статевому каналі найчастіше вегетують: золотистий, епідермальний і мікрокок (сапрофітний стафілокок); серед стрептококів — зеленуватий, гемолітичний, ентерокок (фекальний стрептокок), пневмокок (стрептокок пневмонії), який має форму диплокока. Екологічна ніша пептострептококів (анаеробні коки) — ротова порожнина, кишечник, статеві органи. Біологічна особливість коків полягає в тому, що їхні молоді форми інтенсивно забарвлюються за Грамом, а при старінні стають грамнегативними.

Паличкова флора — умовно-патогенна, вегетує у статевому каналі.

Із роду коринебактерій: дифтероїди, грампозитивні палички, деякі види дифтероїдів є представниками нормальної флори дихальних шляхів, слизових оболонок шкіри, статевих шляхів дівчини. Ентеробактерії — грамнегативні палички: кишкова паличка, протей, ентеробактер (синьогнійна паличка), клебсієла, які становлять значну частину нормальної флори кишечнику і беруть участь у забезпеченні його фізіологічного функціонування.

Гарднерели (дрібні грамнегативні палички) є факультативними анаеробами, за своїми біологічними властивостями близькі до роду гемофілій і коринебактерій. Гарднерели виявляють у дівчаток віком від 2 міс. до 15 років, без будь-яких клінічних проявів.

Лептотрикс — грамваріабельні палички, можуть мати форму кокобацил. Це факультативні анаероби, які вегетують у статевих шляхах, при культивуванні дають слабкий ріст на кров’яному агарі.

Ацинітобактер — аеробні, грамнегативні товсті короткі палички, мають форму диплококів, у мазках схожі на гонококи і менінгококи, що вегетують на шкірі, слизових оболонках, у дихальних і сечостатевих шляхах.

У дівчаток у період «статевого спокою» частими збудниками бактеріальних вульвовагінітів є стафілококи, стрептококи й ентерококи в різноманітних асоціаціях.

Дозорцева Е. А. (1948) встановила, що піхва дівчинки одразу після народження в 52 % випадків є стерильною. Заселення статевого каналу мікрофлорою починається через 3-4 год після народження, переважно коковою флорою. До 12 років у дівчаток переважає кокова флора. У період «статевого спокою» — до 10 років — реакція піхвового середовища лужна або нейтральна. Лактобацили у цей період відсутні. Культурально спостерігають кокову флору, ентеробактерії, коринебактерії.

У препубертатному періоді збільшується секреція статевих гормонів, піхва заселяється лактобактеріями, кількість яких значно збільшується в пубертатному періоді. Реакція піхвового середовища стає кислою, з’являються фізіологічні пубертатні білі (рис. 34, табл. 21).

Рис. 34. Чинники, які впливають на мікрофлору піхви (V. Kask, R. Mandar, 1997)

Таблиця 21. Біоценоз піхви та чинники місцевого імунітету у здорових дівчаток

Відомо, що виявлення цитомегаловірусу в концентрації 50200 геномів або уреаплазми в мікробному титрі менше 10⁴ у статевих шляхах здорових дівчат не потребує проведення специфічної противірусної чи антибактеріальної терапії.

З настанням менархе особливого значення набувають ті або інші статеві стероїди: прогестерон характеризується стимулювальною дією на розвиток St. haemolyticus і затримує ріст Е. соlі, естріол пригнічує розвиток популяцій указаних мікроорганізмів.

Існує певний зв’язок між перенесеним вульвовагінітом у дитинстві та внутрішньоутробним інфікуванням (хоріоамніоніт, ембріопатія та ін.) при реалізації репродуктивної функції в подальшому.

Інфікування, бактеріоносійство, вульвовагініт у дівчаток вперше можуть виникнути під час пологів: проходячи через пологові шляхи, дівчинка набуває материнської мікрофлори, що визначає первинний спектр як нормального, так і патологічного біоценозу піхви. Спектр зберігає відносну стабільність у перші три роки життя, а то й більше.

Серед різних чинників, які сприяють розвитку вульвовагінітів, велике значення мають анатомо-морфофункціональні особливості статевих органів у дівчаток. Шкірні покриви у дітей раннього віку мають низку особливостей: тонка дерма, розпушений зроговілий шар епідермісу, який легко піддається шкідливим впливам. Захисні функції шкіри, особливо її бактерицидні властивості, знижені (рН шкіри у дорослих у нормі становить 4,5-6,0, тимчасом як цей показник у дітей — 6,7). Спричинюють розвиток і підтримання запального процесу індивідуальні анатомічні особливості; відсутність задньої спайки, низьке розміщення зовнішнього отвору сечового каналу, рубцеві деформації, неповні синехії, аномалії розвитку зовнішніх статевих органів тощо.

Порушення стану мікрофлори піхви у дівчат зумовлено деякими особливостями фізіології дитячої піхви та вульви. Плоский епітелій, який покриває ці органи у дівчаток, складається з невеликої кількості шарів (5-8), клітини його не роговіють, майже не містять глікогену, тому у піхві дівчинки немає умов для існування палички молочнокислого бродіння, яка створює кисле середовище у дорослої жінки. Піхва дівчинки заселена умовно-патогенними мікроорганізмами (зазвичай епідермальним стафілококом), має лужну реакцію.

Основні фізіологічні захисні механізми піхви:

а) фізіологічна десквамація та цитоліз поверхневих клітин епітелію піхви;

б) неспецифічні антимікробні механізми:

— діють на клітинному рівні: фагоцитоз за допомогою макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів;

— неспецифічні гуморальні чинники: білок плазми — трансферин; опсоніни, які посилюють фагоцитарну активність клітин; лізоцим-пептид, що проявляє антимікробну активність; лізин, який виділяють тромбоцити у вогнищі запалення;

в) імунні механізми захисту: лімфоцити, імуноглобуліни, цитокіни, система комплементу тощо.

Зниження реактивності дитячого організму, яке виникає після будь-якого захворювання у дівчаток із хронічним запальним процесом, призводить до порушення рівноваги між мікрофлорою піхви і дитячим організмом. При значному зниженні захисних сил організму патогенних властивостей може набувати умовно-патогенна флора. За цих умов у піхву легко проникають і патогенні мікроорганізми, нерідко — із ротоносоглотки, кишечнику або шкіри.

Недотримання правил гігієни сприяє розвитку патогенної мікрофлори, яка може заноситися у піхву руками, через одяг, при купанні в забруднених водоймах.

У деяких дівчаток виникає піхвово-уретральний рефлюкс при якому вміст піхви може постійно закидатися в сечовивідні шляхи, а також неврогенний сечовий міхур.

Коршунов М. Л. (1986) для покращання кольпобактеріоскопічної діагностики виділив три типи піхвових мазків у дівчаток:

I тип — норма. Вміст лейкоцитів у віці 1-3 роки становить 1-2 у полі зору, 4-6 років — 1-3 у полі зору, 7-10 років — 35 у полі зору, 11-15 років — 7-10 у полі зору. Фагоцитоз не виражений. У блондинок, паратрофіків і у дівчаток, які страждають на лімфатичний діатез, фізіологічні показники можуть бути вдвічі вищими. Слиз до 7 років — незначна кількість, після 9 років — у невеликій кількості, з 11-12 років — вміст слизу в мазку збільшується разом із підвищенням секреторної функції статевого каналу. Кількість клітин злущеного епітелію піхви до 7-9 років незначна. Після 9 років — збільшується до 10-12-20 у полі зору внаслідок гормональної десквамації.

Флора піхви до 8 років у дівчат переважно кокова (у невеликій кількості). Лактобацили можуть визначатися до 6-місячного віку, а в подальшому, до 9 років, вони відсутні і знову виявляються у мазках з початком статевого дозрівання. У препубертатному і пубертатному періодах флора піхви дівчинки змішана, переважає грампозитивна паличкова флора.

II тип — перехідний стан від першого типу мазка до третього. Кількість лейкоцитів — 20 і більше в полі зору. Клітини злущеного епітелію і слиз — у помірній кількості. Фагоцитоз не виражений.

Виділення мутні, наявна значна кількість змішаної умовно-патогенної флори за відсутності клінічних ознак запалення.

III тип характерний для клінічно вираженого запального процесу. Кількість лейкоцитів вище 20 у полі зору, переважають нейтрофіли і макрофаги, активний фагоцитоз, виражена слизова реакція. Значна кількість злущеного епітелію, численні дегенеративно змінені клітини. Лактобацили відсутні. Виділення слизово-гнійні або гнійні. Посів виділень зі статевих шляхів здебільшого проводять з метою виявлення аеробної мікрофлори.