НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ

К демиелинизирующим заболеваниям нервной системы относят рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит и некоторые другие более редкие нозологические формы. Объединяет эту группу заболеваний механизм демиелинизирующего поражения мозга с разрушением миелиновых оболочек нервных волокон, приводящий к нарушению проведения нервных импульсов и формированию разнообразных неврологических синдромов.

Рассеянный склероз (PC) - это хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание нервной системы, которое характеризуется многоочаговым волнообразно протекающим поражением преимущественно белого вещества головного и спинного мозга. Одним из определяющих признаков данной нозологической формы является многоочаговость поражения нервной системы. Более точно эту особенность отражает англоязычный синоним - множественный склероз (multiple sclerosis), распространенный в зарубежной литературе. Вторым определяющим признаком этой патологии является волнообразное развитие патологического процесса и клинических проявлений заболевания.

PC - это заболевание, которое чаще всего поражает лиц молодого возраста, хотя может развиваться и у детей. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Риск развития PC в некоторой степени определяется географическим регионом проживания до периода полового созревания. Частота PC в различных географических зонах увеличивается по мере удаления от экватора. Высокий риск заболевания PC (около 50 случаев на 100 000 населения) наблюдается в странах Северной и Центральной Европы, Канаде и северной части США, южной Австралии и Новой Зеландии. Относительно редко это заболевание встречается в Африке, на Ближнем и Среднем Востоке.

Этиология, патогенез и патоморфология рассеянного склероза

В настоящее время PC рассматривают как мультифакториальное заболевание, развитие которого обусловлено совпадением влияний средовых и наследственных факторов. Значение генетической предрасположенности к развитию PC подтверждается наличием семейных случаев этого заболевания. Известно, что риск развития PC существенно выше в семьях пациентов. Наследственную предрасположенность определяют некоторые индивидуальные особенности реагирования иммунной системы, которые ассоциируются с антигенами гистосовместимости человека (HLA) на 6-й хромосоме, а также генами, программирующими особенности белков миелина, неспецифических ферментов, активность цитокинов, которые участвуют в реализации хронического демиелинизирующего процесса. Таким образом, генетическая предрасположенность к PC носит полигенный характер. Среди внешних или средовых факторов, вероятно, наиболее существенное значение имеют вирусные инфекции, травмы, психоэмоциональный стресс, физическое перенапряжение, интоксикации и другие воздействия, которые способны расстроить систему гомеостаза и осуществить запуск воспалительных и аутоиммунных механизмов поражения ЦНС.

Основу патогенеза PC составляет иммунопатологический процесс с участием микроглии, астроцитов и эндотелия сосудов, приводящий к демиелинизации, то есть разрушению миелиновых оболочек нервных волокон и, соответственно - к дегенерации аксонов и нарушению функции проведения нервных импульсов. Морфологическим субстратом данной патологии является развитие многочисленных очагов демиелинизации с периваскулярной инфильтрацией мозговой ткани лимфоидными элементами и локальным отеком, исходом которых является образование участков склероза или глиоза. Таким образом можно объяснить суть названия данной нозологической формы - PC.

Очаги демиелинизации могут возникать практически во всех отделах нервной системы. Однако наиболее характерными областями поражения являются перивентрикулярное белое вещество головного мозга, боковые и задние канатики спинного мозга в шейном и грудном отделах, мозжечок, мозговой ствол, оптическая система. В первую очередь, таким образом, поражаются филогенетически более молодые структуры, наиболее восприимчивые к влиянию экзогенных факторов и гомеостатическим отклонениям.

Клинические проявления рассеянного склероза

Клинические проявления PC определяются локализацией демиелинизирующих поражений нервной системы. Они могут быть объединены по топическому принципу в несколько основных групп:

   1. зрительные расстройства - снижение остроты зрения или четкости изображения предметов, появление скотом при поражении оптической системы (ретробульбарный неврит);

   2. глазодвигательные расстройства - двоение в глазах, косоглазие, нистагм, а также симптомы поражения других черепных нервов (периферический парез мимических мышц) при поражении ствола мозга;

   3. двигательные расстройства - центральные моно-, геми- или парапарезы с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, отсутствием брюшных рефлексов, повышением мышечного тонуса, патологическими стопными и кистевыми знаками при поражении проводников пирамидной системы на различных уровнях головного и спинного мозга;

   4. атактические расстройства - пошатывание при ходьбе, интенционное дрожание, скандированная речь при поражении мозжечка и системы его связей;

   5. чувствительные расстройства - нарушения глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии, реже - изменения болевой и температурной чувствительности при поражении сенсорных систем на различных уровнях головного и спинного мозга;

   6. нейропсихологические расстройства - ослабление памяти, эйфория, депрессия при множественном поражении белого вещества головного мозга;

   7. нарушения функции тазовых органов - императивные позывы к мочеиспусканию, задержка мочеиспускания, недержание мочи при поражении двигательных проводников головного и спинного мозга.

Наиболее часто наблюдается цереброспинальная форма PC, при которой имеется сочетание симптомов поражения головного и спинного мозга. Реже встречаются другие формы PC, когда превалируют признаки вовлечения спинного мозга (спинальная форма PC) или системы координации движений (мозжечковая форма PC), а также вариант заболевания с выраженными гиперкинетическими растройствами (гиперкинетическая форма PC).

Обычно первые симптомы заболевания появляются у лиц молодого возраста, они указывают на поражение одного из отделов нервной системы и часто претерпевают самостоятельное обратное развитие. Нередко заболевание начинается со зрительных (ретробульбарный неврит) или глазодвигательных нарушений. Прогрессирование PCсопровождается появлением признаков поражения других отделов ЦНС. Даже в самом начале заболевания могут обнаруживаться некоторые характерные особенности клинических проявлений PC: исчезновение брюшных рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, значительное повышение сухожильных рефлексов. Характерно колебание выраженности симптомов PC не только на протяжении нескольких месяцев или недель, но даже в течение одних суток. Закономерно нарастание неврологических расстройств при перегревании, что объясняют повышенной восприимчивостью демиелинизированных волокон к воздействию факторов внешней среды. Хорошо известен феномен «диссоциации клинических проявлений» PC (Д. А. Марков, АЛ. Леонович), который состоит в ряде несоответствий симптомов поражения нервной системы, например, при сочетании у одного пациента поражений различных проводящих систем или разных уровней поражения.

Течение рассеянного склероза

Чаще всего (около 85% пациентов) наблюдается волнообразное течение PC, когда периоды обострений сменяются периодами ремиссий. При этом в самом начале заболевания обострение может завершаться почти полным регрессом неврологических нарушений. Однако в дальнейшем при очередном обострении PC, которое характеризуется нарастанием имеющихся неврологических симптомов или появлением новых, полного обратного развития неврологических расстройств уже не происходит. Это приводит к формированию стойкого неврологического дефицита. С течением времени развитие заболевания приобретает монотонный характер с постепенным ухудшением состояния пациентов.

У некоторых пациентов (10-15%) заболевание с самого начала может приобрести прогрессирующее течение без четко очерченных периодов обострений и ремиссий. Однако темпы развития неврологических нарушений и ухудшения самочувствия в каждом конкретном случае могут значительно варьировать. Возможны быстрое и неуклонное нарастание симптоматики, приводящее к утрате трудоспособности и возможностей самообслуживания в течение нескольких месяцев. В то же время наблюдаются случаи медленного прогрессирования заболевания и стабилизации состояния, что некоторым пациентам позволяет сохранять трудоспособность и привычный образ жизни в течение десятков лет.

В некоторых случаях обострение заболевания можно связать с действием провоцирующих факторов: инфекций, переохлаждения, физического перенапряжения, травмы, операций, интоксикаций, психоэмоционального стресса.

Следует отметить, что появление неврологических расстройств в фазе обострения PC обусловлено развитием очагов демиелинизации. Однако в ряде случаев, при определенной локализации очагов, этот процесс может протекать субклинически и обнаруживается только с помощью МРТ- обследования. Постепенное сглаживание волнообразного течения PC на поздних стадиях заболевания объясняется асинхронным развитием очагов демиелинизирующего поражений в различных отделах ЦНС.

Помимо истинных обострений PC, обусловленных появлением новых очагов демиелинизации, могут наблюдаться периоды декомпенсации, обусловленные комплексом неспецифических изменений в ЦНС и организме пациента PC. Как правило, они характеризуются усугублением уже существующих симптомов, появлением общемозговых и соматических нарушений.

Продолжительность жизни пациентов с PC колеблется от нескольких лет до 30-40 лет. Больные обычно погибают от сопутствующих заболеваний: пневмонии, сепсиса, инфекции мочевых путей.

Диагностика и дифференциальная диагностика рассеянного склероза

Патогномоничные симптомы PC отсутствуют. Поэтому диагностика PC основывается на определении многоочагового поражения нервной системы, характерного сочетания неврологических симптомов и волнообразного течения заболевания. Таким образом, диагноз PC может быть подтвержден или отвергнут только после всестороннего обследования и динамического наблюдения. Следует подчеркнуть, что наличие нескольких очагов демиелинизации нельзя рассматривать как явление специфичное для PC, так как воспалительные изменения мозговой ткани с разрушением миелина обнаруживаются при многих формах поражения нервной системы.

Рассеянный характер поражения ЦНС подтверждается наличием симптомов, присутствие которых не объясняется одним очагом локального поражения мозга или с помощью МРТ. MPT-обследование головного и спинного мозга при PC позволяет в 90% наблюдений выявить очаги демиелинизации и даже оценить стадийность их развития. Нейрофизиологические методы - исследование зрительных, соматосенсорных и коротколатентных стволовых вызванных потенциалов позволяют повысить надежность диагноза PC посредством обнаружения признаков субклинически протекающих очаговых поражений ЦНС. В стадии обострения у некоторых пациентов наблюдаются небольшое увеличение количества белка и умеренный плеоцитоз (15-20 клеток в 1 мм³). Олигоклональные иммуноглобулины, хотя также не являются строго специфичными для PC, могут быть обнаружены в цереброспинальной жидкости у 80-90% пациентов. Изменения показателей иммунного статуса периферической крови для диагностики PC не имеют определяющего значения и могут характеризовать целый комплекс патологических и компенсаторных реакций.

Степени надежности диагноза PC варьируют - он может быть достоверным, вероятным и сомнительным. Достоверный диагноз PC основывается на истерии развития двух и более эпизодов обострений длительностью не менее 24 часов, разделенных, как минимум, 30 днями, а также наличии клинических и/или радиологических признаков диссеминации демиелинизирующего поражения ЦНС в пространстве и во времени.

На различных стадиях развития PC необходимо дифференцировать с опухолевыми поражениями головного и спинного мозга, дегенеративными заболеваниями нервной системы, вертеброгенными поражениями спинного мозга. Существенную помощь в этом могут оказать тщательное изучение анамнеза, результаты MPT-обследования, динамическое наблюдение.

Лечение рассеянного склероза

Основные терапевтические задачи при PC состоят в ограничении повреждений нервной системы, возникающих в периоде обострения заболевания, а также в предотвращении последующих обострений и, таким образом, прогрессирования патологического процесса и формирования стойких нарушений функций нервной системы. Исходя из современных представлений о сущности PC, предлагаются следующие патогенетические и симптоматические подходы и средства лечения данного заболевания.

Глюкокортикоиды наиболее эффективны для ограничения воспалительных и аутоиммунных процессов в нервной системе, приводящих в период обострения заболевания к разрушению миелина. Вместе с тем, они не способны повлиять на дальнейшее течение патологического процесса. Традиционная сема лечения преднизолоном состоит в назначении внутрь по 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в течение не более 2 нед с постепенным снижением дозы в течение 1,5 мес.

Предпочтение в настоящее время отдают пульс-терапии метилпреднизолоном. Его назначают по 500-1000 мг в день в изотоническом растворе хлорида натрия в течение 3-5 дней внутривенно (время введения не менее 30 мин). После этого возможно проведение короткого курса поддерживающей терапии преднизолоном внутрь. Можно применять метилпреднизолон в таблетках в дозе 80 мг через сутки с постепенным снижением дозы. Дексаметазон может быть назначен внутривенно по 8 мг 2 раза в сутки со снижением дозы на 2 мг каждые 2 дня.

Длительное многомесячное применение кортикостероидов нежелательно. Для купирования побочных эффектов глюкокортикоидной терапии рекомендуется параллельное назначение противоязвенных препаратов, средств, содержащих калий (бананы).

При отсутствии эффекта от терапии глюкокортикоидными препаратами могут применяться цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид и др.). Их назначение целесообразно при ремиттирующей и хронически прогрессирующей формах PC, однако часто сопряжено с рядом серьезных побочных эффектов и осложнений.

При обострениях PC показана высокая эффективность плазмафереза (один раз в неделю с обменом плазмы, составляющей 5% от массы тела, всего 4-10 сеансов), особенно при одновременном назначении глюкокортикоидов.

Одним из перспективных направлений иммунотерапии PC считают применение β-интерферона-lb (бетаферон) и β-интерферона-1а (ребиф, авонекс). Они способны ограничивать поражение в ЦНС, вероятно, благодаря противодействию провоспалительным цитокинам - у-интерферону и фактору некроза опухолей а. Их применение при ремиттирующем течении PC снижает активность патологического процесса и частоту обострений заболеваний. При этом регресса уже имеющейся симптоматики PC не происходит. К побочным эффектам относят лихорадку, мышечные боли, слабость и местные кожные раздражения.

К средствам антигеноспецифической иммунотерапии относят глатирамера ацетат (копаксон), который является синтетическим полимером из четырех аминокислот (L-аланин, L-глутамин, L-лизин, L-тирозин) и представляет собой аналог основного белка миелина. Конкурируя с ним, он защищает его от разрушения. Полагают, что длительное введение копаксона может уменьшить частоту обострений PC. Обнадеживающие данные в отношении сокращения частоты рецидивов PC получены при использовании терифлуномида и моноклональных антител (натализумаб).

В патогенезе PC, особенно в фазе обострениях, определенное значение имеют неспецифические воспалительные реакции. В качестве вспомогательных средств для ограничения этих изменений и ускорения ремиелинизации считают обоснованным применение ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов, метаболических препаратов. С этой целью рекомендуют назначение курантила, трентала, глутаминовой кислоты, альфа- токоферола, витаминов, гемодеза.

Таким образом, наиболее эффективными и получившими достаточное подтверждение методами лечения PC являются применение глюкокортикоидов (пульс-терапия метилпреднизолоном) и плазмаферез, направленные на сокращение периода обострения, а также β-интерферона, который приостанавливает прогрессирование патологического процесса. Вместе с тем, ни один из перечисленных методов лечения PC не обладает абсолютной эффективностью и не гарантирует полного обратного развития поражений нервной системы. При этом в комплексном лечении пациентов PC имеет большое значение адекватная симптоматическая терапия, поскольку позволяет существенно улучшить качество жизни.

Серьезными проблемами в обеспечении приемлемого самочувствия и трудоспособности пациентов PC являются нарушения двигательных функций, связанных с явлениями повышенного мышечного тонуса и общей слабостью, расстройства функций тазовых органов, некоторые психопатологические симптомы.

Для уменьшения спастичности в мышцах конечностей применяют мидокалм, баклофен, тизанидин и бензодиазепины (в дозах, исключающих нарастание мышечной слабости), иглорефлексотерапию, точечный массаж. Выраженные нарушения координации движений и интенционный тремор могут быть уменьшены назначением витамина В6, бета-адреноблокаторов. Явления депрессии, эмоциональной неустойчивости требуют применения антидепрессантов и психотерапии. Коррекция нарушений функций тазовых органов осуществляется с помощью антихолинергических препаратов, физиотерапевтических процедур. Применяются уросептики. Целесообразно курсовое назначение метаболических средств (церебролизин, кортек- син, пирацетам и др.).

Профилактика рассеянного склероза

Первичная профилактика PC не разработана. Вторичная профилактика PC должна быть ориентирована на ограничение истощающих нагрузок, перегревания, гиперинсоляции.