НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ

Хронические дегенеративные заболевания нервной системы, обусловленные избирательным поражением двигательных нейронов спинного мозга, мозгового ствола или коры головного мозга, в настоящее время объединяют в группу болезней мотонейронов. Наиболее часто среди них встречаются боковой амиотрофический склероз (БАС), спинальные амиотрофии и некоторые другие формы патологии. Эти заболевания проявляются слабостью и атрофией мышц и неизбежно приводят к грубым нарушениям двигательных функций.

БАС составляет более 80% всех вариантов патологии мотонейронов. Как уже было отмечено, БАС - это прогрессирующее дегенеративное заболевание нервной системы, при котором происходит первичное поражение мотонейронов спинного мозга, а также мотонейронов коры и ствола головного мозга. Клиническую картину БАС составляют прогрессирующие парезы и гипотрофия мышц в сочетании с симптомами поражения кортикоспинальных и кортико-нуклеарных путей, что в конечном счете ведет к развитию обездвиженности и смерти от нарастания дыхательных расстройств или различных сопутствующих патологических состояний.

Это заболевание встречается в различных географических зонах с частотой 2-5 случаев на 100 000 жителей. В США, например, насчитывается около 30 000 пациентов БАС. Затраты по уходу за одним пациентом в США составляют около 200 000 долларов в год. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (соотношение 3:2). Заболевание обычно начинается в возрасте 50-70 лет.

Этиология и патогенез бокового амиотрофического склероза

Известны семейные случаи БАС (5-12%). Этиология спорадических случаев БАС до сих пор остается неизвестной. В настоящее время доминируют представления о мультифакториальной природе БАС, где существенное значение придается различным экзогенным патологическим влияниям (инфекции, интоксикации), которые на фоне индивидуальной предрасположенности запускают процесс гибели мотонейронов. Можно определенно утверждать лишь то, что процесс нейродегенерации запускается каскадом повреждающих реакций (активация глутаматных рецепторов, накопление свободных радикалов, повышение внутриклеточного уровня Са²⁺, активация протеолитических ферментов в клетке).

Теория глутаматной эксайтотоксичности. Аминокислота глутамат является возбуждающим нейротрансмиттером в ЦНС, а также участвует в клеточном метаболизме нейронов. При возрастании внеклеточной концентрации выше определенного уровня она может оказывать нейротоксическое действие. Причиной этого может быть дефицит одного из глутаматтранспортных белков - ЕААТ2В, обусловленный мутацией кодирующего ЕААТ2В гена, которая обнаруживается у 65% пациентов со спорадической формой БАС. С учетом этих закономерностей разрабатывается специальная тест-система для ранней диагностики БАС.

Аутоиммунная теория. Обоснованием для теории аутоиммунного механизма повреждения мотонейронов при БАС послужило обнаружение в сыворотке пациентов антител (IgG), вызывающих Са² -зависимый апоптоз (запрограммированную гибель клеток) с вовлечением механизма оксидативного стресса.

Теория недостатка или отсутствия трофических факторов. Нейротрофические факторы - белковые соединения, вырабатываемые различными клетками нервной системы. Известна их защитная и репаративная роль в отношении различных видов нейронов. Прогресс в этой области достигнут в последние годы, когда с помощью генно-инженерных методик появилась возможность работы с чистыми рекомбинантными препаратами. Нейротрофические факторы обладают нейропротективными свойствами в отношении разных групп нейронов. Имеются основания предполагать, что избирательная дегенерация мотонейронов, характерная для БАС, может быть обусловлена генетически детерминированным отсутствием какого- либо специфичного для мотонейронов фактора.

Генетически обусловленный дефект супероксид-дисмутазы. Примерно у 20% пациентов с семейной формой БАС выявлена мутация гена, кодирующего белок Cu/Zn-зависимую супероксиддисмутазу-I (СОД-1). Мутация гена СОД-1 может вызывать нейродегенерацию вследствие накопления в тканях цитотоксичных свободных радикалов и токсического действия на мотонейроны продуктов взаимодействия мутантного фермента с белками организма.

Как известно, гибель клеток в организме может происходить посредством некроза и апоптоза. Гибель мотонейронов при БАС в основном идет с включением, механизма апоптоза. Таким образом, изучение особенностей каскада реакций апоптоза при БАС позволяет надеяться на уточнение патогенеза заболевания. С другой стороны, блокирование механизмов апоптоза - одно их возможных направлений терапии данного заболевания.

В зависимости от локализации поражения различают несколько вариантов заболевания. Возможно ограниченное поражение ствола мозга, мотонейронов передних рогов спинного мозга, а также поражение кортикоспинальных трактов. Макроскопические изменения головного и спинного мозга при этом заболевании минимальны. Микроскопически определяется дегенерация клеток передних рогов, наиболее выраженная на уровне шейного утолщения спинного мозга, а также вторичный глиоз. Относительно сохранными остаются мотонейроны сакрального отдела, что объясняет отсутствие нарушений функций тазовых органов при прогрессировании двигательного дефекта. Наблюдается дегенерация кортикоспинальных и других проводников в передних и боковых столбах спинного мозга. В периферических нервах обнаруживаются явления аксональной дегенерации и вторичной демиелинизации.

Клиника и диагностика бокового амиотрофического склероза

Двигательные расстройства при БАС имеют смешанный (спастико- атрофический) характер, что объясняется поражением при этом заболевании как центральных, так и периферических мотонейронов. Основным клиническим феноменом в таких случаях является двигательный дефект мышечная слабость и ограничение объема произвольных движений. Как известно, поражение центрального двигательного нейрона проявляется повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, появлением патологических стопных и кистевых рефлексов. Поражение периферических мотонейронов проявляется гипотонией и атрофией мышц, снижением сухожильных рефлексов, фасцикулярными подергиваниями в мышцах.

Первыми признаками заболевания могут быть слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцев, похудание кистей и предплечий, фасцикулярные подергивания. Несколько реже заболевание проявляется слабостью в проксимальных отделах верхних конечностей или плечевом поясе, признаками нижнего спастического парапареза или атрофией мышц нижних конечностей. Бульбарная форма заболевания начинается с дизартрии или дисфагии. Примерно у 30% пациентов с БАС до появления отчетливых двигательных нарушений обнаруживаются болезненные стягивания или спазмы мышц - крампи. Мышечная слабость и атрофии мышц имеют тенденцию к постепенной генерализации. Нарушения функций мышц грудной клетки и диафрагмы могут приводить к расстройствам дыхания. Характернейшим признаком БАС является повышение сухожильных рефлексов и появление патологических стопных или кистевых рефлексов на фоне выраженных мышечных атрофий и фасцикуляций. Индивидуальная клиническая картина заболевания определяется локализацией патологического процесса, а также соотношением признаков центральных и периферических двигательных нарушений.

Особенностями данного заболевания является то, что глазодвигательные нарушения на всех стадиях его развития встречаются чрезвычайно редко. Чувствительные нарушения не характерны. Нарушений функций Taзовых органов при БАС, как правило, не наблюдается. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев у прикованных к постели кахектичных пациентов не возникает пролежней, что, вероятно, объясняется изменениями структуры коллагеновых волокон кожи.

В связи с большой вариабельностью клинический проявлений БАС экспертами Всемирной федерации неврологов предложены диагностические критерии заболевания:

   ■ наличие признаков дегенерации нижних мотонейронов, выявляемое при клиническом (мышечная слабость, атрофии, фасцикуляции), электрофизиологическом или нейроморфологическом исследованиях;

   ■ наличие признаков дегенерации верхних мотонейроков, выявляемое клинически (повышение сухожильных рефлексов, спастичность, патологические пирамидные знаки);

   ■ прогрессирующее распространение признаков поражения мотонейронов на соседние регионы (по длиннику) спинного мозга;

   ■ отсутствие электрофизиологических и нейровизуализационных данных о наличии какого-либо другого заболевания нервной системы с поражением нижних и/или верхних мотонейронов.

Выделяют четыре основные формы БАС: высокую, бульбарную, шейно-грудную и пояснично-крестцовую. У пациентов с высокой формой БАС преобладают признаки поражения кортикоспинальных и кортиконуклеарных трактов, что выражается в развитии спастического тетрапареза и псевдобульбарного синдрома. При бульбарной форме поражения в клинической картине доминируют бульбарные и псевдобульбарные расстройства (дисфагия, дизартрия, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач). Для шейно-грудной формы БАС характерны спастико- атрофический парез рук и спастический парез ног. При пояснично-крестцовой форме в клинической картине преобладают атрофические парезы ног.

Для БАС характерно постепенное распространение и прогрессирующее нарастание двигательных нарушений. Это заболевание приводит к смерти через 3-5 лет вследствие дыхательных расстройств или других соматических осложнений. Прогноз значительно хуже при бульбарной локализации патологического процесса. Однако в некоторых случаях прогрессирование двигательных расстройств замедляется, и продолжительность жизни пациентов может составлять 10-15 лет.

К сожалению, до настоящего времени не разработано лабораторных или инструментальных тестов, в достаточной степени специфичных для БАС. Поэтому диагноз основывается преимущественно на характерных клинических проявлениях заболевания. Электронейромиография позволяет обнаружить ритмичные потенциалы фасцикуляции при отсутствии изменений скорости проведения по нервным стволам. Этот метод позволяет

подтвердить поражение передних рогов спинного мозга. МРТ не выявляет каких-либо существенных отклонений, за исключением изменений интенсивности сигнала в области пирамидных структур. Цереброспинальная жидкость при БАС остается нормальной или в ней отмечается некоторое повышение уровня белка.

БАС необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, которые проявляются атрофическими двигательными расстройствами, бульбарными расстройствами. Чаще всего это опухоли спинного мозга, сирингомиелия, вертеброгенная миелопатия, хроническая свинцовая интоксикация, паранеопластические поражения спинного мозга и периферических нервов.

Лечение бокового амиотрофического склероза

Известен один препарат, замедляющий прогрессирование заболевания - рилузол, он является пресинаптическим ингибитором высвобождения глутумата. Применение этого лекарственного средства позволяет продлить жизнь пациентам с БАС в среднем на 3 месяца. В настоящее время других эффективных методов лечения БАС не существует. Применяется комплексная симптоматическая терапия. Пациентам рекомендуют избегать чрезмерных физических нагрузок и по возможности сохранять привычный активный образ жизни. ЛФК несколько замедляет развитие мышечных атрофий от бездействия и предупреждает формирование контрактур. Для облегчения движений применяют разнообразные ортопедические приспособления: специальные воротники для фиксации шеи и поддержания головы, устройства для захвата предметов, кресла, функциональные кровати и пр. Серьезной проблемой являются нарушения глотания. Саливацию могут уменьшить препараты атропина. Проводят обучение пациентов и родственников очищать полость рта и предотвращать попадание слюны в дыхательные пути изменяя положение туловища или наклоняя пациента вперед. Питание некоторых пациентов при необходимости осуществляют через назогастриальный зонд или гастростому. Как показывает опыт, проведение искусственной вентиляции легких при БАС нецелесообразно.

Для уменьшения спастичности мышц применяют препараты с миорелаксирующим действием (мидокалм, диазепам и др.), тепловые процедуры, массаж. Однако некоторые лекарственные средства (особенно баклофен) при достижении эффективных дозировок вызывают усиление мышечной слабости и ухудшение самочувствия пациентов. При болезненных спазмах мышц (крампи) используют финлепсин, диазепам. Выраженные боли требуют назначения нестероидных противовоспалительных средств. В терминальной стадии применяют наркотические анальгетики.

Депрессивные расстройства и нарушения сна корректируют назначением транквилизаторов и трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, золофт).

Для пациента и его родственников на всех этапах заболевания чрезвычайно важна психологическая поддержка. Поскольку интеллектуальных нарушений при БАС не наблюдается, больные часто остро осознают нарастающее ухудшение своего состояния и неотвратимость неблагоприятного исхода заболевания. Пациенту рекомендуют вести привычный и по возможности активный образ жизни. Однако врач не должен полностью скрывать от него серьезность заболевания или подавать ложные надежды в отношении каких-либо особых методов лечения. За рубежом многие специалисты считают, что больные имеют право знать правдивый прогноз. Вопрос о том, следует ли пациента полностью посвящать в сущность его болезни, должен рассматриваться индивидуально с учетом мнения ближайших родственников. Вместе с тем, предсказание возможной продолжительности жизни и момента смерти невозможно и обсуждения этой гемы следует избегать. Мало ответить пациенту на прямой вопрос о том, сколько ему осталось жить, что это неизвестно. Следует переадресовать ему вопрос и выслушать, как сам пациент может оценить свое состояние.

По мере ухудшения состояния пациентов начинают волновать проблемы, связанные с работой, семьей, отдельными проявлениями болезни, увеличением зависимости от окружающих. Их следуют разрешать с обязательным участием самого пациента. В такой ситуации врач должен быть всегда готов к обсуждению этих проблем. Некоторые специалисты, ощущая беспомощность в отношении подобных пациентов, сводят свои контакты с ними и их родственниками к минимуму. Между тем, большое значение для пациента имеет общение с врачом, ощущение его внимания и поддержки. Это позволяет четко сформулировать свои мысли, вопросы или сомнения и высказаться, что само по себе приносит значительное облегчение.

Клинические задачи

Вариант 1

У пациента 38 лет в последние 8 месяцев появились слабость в руках и небольшая атрофия мышц плечевого пояса. Стал отмечать затруднения при глотании. Неврологическое обследование выявило снижение силы в руках, атрофию и фасцикулярные подергивания в мышцах лица, языка и плечевого пояса. Высокие сухожильные рефлексы на руках и ногах, кистевые и стопные патологические рефлексы. Нарушения выговаривания труднопроизносимых слов и предложений.

   • Перечислите основные неврологические расстройства.

   • Определите характер двигательных нарушений.

   • Объясните суть и происхождение нарушений глотания и речи.

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Перечислите другие заболевания, которые могут вызвать подобную симптоматику.

   • Укажите необходимые методы инструментального обследования и цели их применения.

   • Опишите необходимое соматическое обследование.

   • В чем особенность двигательных расстройств при данном заболевании?

   • Назовите другие возможные причины нарушения речи.

   • Определите прогноз заболевания.