НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ - Ю. В. АЛЕКСЕЕНКО - 2014

ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Паркинсонизм и болезнь Паркинсона

Симптомокомплекс паркинсонизма - (гипертонический гипокинетический) возникает при поражении преимущественно паллидарного отдела экстрапирамидной системы и имеет гетерогенную природу. Чаще всего встречается идиопатическая форма - болезнь Паркинсона (до 80%), также наблюдаются постэнцефапитический, сосудистый, посттравматический, токсический и лекарственный варианты вторичного паркинсонизма. Особую группу составляют случаи, когда синдром паркинсонизма является одним из проявлений нейродегенеративного поражения ЦНС (кортикобазальная дегенерация, множественная системная атрофия, прогрессирующий супрануклеарный паралич и др.) - так называемый «паркинсонизм плюс».

Болезнь Паркинсона - это одно из самых распространенных хронических дегенеративных заболеваний нервной системы с преимущественным нарушением двигательной сферы, а также рядом сопутствующих вегетативных, когнитивных, аффективных и других расстройств. Чаще всего это заболевание имеет мультифакториальную природу. Его развитие обусловлено комбинацией наследственной предрасположенности и влияния ряда известных и неустановленных экзогенных токсических факторов. Генетически обусловленная болезнь Паркинсона встречается менее чем в 510% случаев. Паркинсонизм развивается чаще всего у лиц старших возрастных групп, однако может начинаться и в молодом возрасте (ювенильная форма).

Причины спорадических форм этого заболевания до сих пор остаются неизвестными. В основе заболевания лежит прогрессирующая нейродегенерация с утратой дофаминергических нейронов (апоптоз) и образованием телец Леви в глубинных отделах головного мозга и, в первую очередь, в области черной субстанции. Однако стандартные патоморфологические критерии болезни Паркинсона с высокой степенью чувствительности и специфичности до настоящего времени не установлены.

Пространственно-временная стадийность развития процессов нейродегенерации с постепенным вовлечением нейронов продолговатого мозга и обонятельного тракта, ствола мозга, черной субстанции и гиппокампа, височного мезокортекса и и неокортикальных структур объясняет происхождение всего спектра клинических проявлений паркинсонизма (Н. Braak и соавт.). Становится понятно, почему наряду с характерными двигательными нарушениями, обнаруживаются расстройства обоняния, иннервации внутренних органов, контроля соматосенсорной и висцеральной болевой чувствительности, нарушения сна, эмоциональной сферы, расстройства памяти и когнитивных функций.

В развитии заболевания имеется продолжительный латентный период, фаза премоторных проявлений и фаза очевидных двигательных расстройств. При этом двигательные симптомы появляются после утраты не менее 60-80% дофаминергических нейронов.

Существует четыре кардинальных признака двигательных нарушений при болезни Паркинсона. Эго гипокинезия (замедление инициации, постепенное снижение скорости и амплитуды последовательных движений); повышение мышечного тонуса (ригидность) и дрожание (тремор). Четвертый признак - нарушение поддержания равновесия (постуральная нестабильность) обычно развивается через несколько лет от начала заболевания.

Наряду с двигательными расстройствами, имеется широкий спектр немоторных проявлений, которые могут появляться на разных стадиях болезни Паркинсона. Среди них имеются нейропсихиатрические и вегетативные симптомы, нарушения сна, нарушения сенсорного типа и другие отклонения (K. R. Chaudhuri, D. G. Healy, A. H. V. Schapira, 2006). Их сочетание создает картину мозаичной аффективно-вегетативной и сенсорной недостаточности, которая существенно нарушает самочувствие пациентов и ограничивает их дееспособность.

Нейропсихиатрические симптомы

   • Депрессия, апатия, тревога

   • Агедоция

   • Дефицит внимания

   • Галлюцинации, иллюзии

   • Деменция

   • Обсессивное поведение (возможно медикаментозного характера)

   • Спутанность сознания

   • Делирий (возможно медикаментозного характера)

   • Панические атаки

Расстройства сна

   • Синдром «беспокойных ног» и периодические движения конечностей

   • Поведенческие расстройства в REM-фазе сна, утрата REM-атонии

   • Двигательные расстройства, не связанные с REM-фазой сна

   • Выраженная дневная сонливость

   • Яркие сновидения

   • Бессонница

   • Расстройства дыхания во сне Вегетативные симптомы

   • Нарушения мочеиспускания (императивность, никтурия, учащение мочеиспускания)

   • Потливость/нарушения терморегуляции

   • Ортостатическая гипотензия

   • Боль в плечевом поясе

   • Сексуальная дисфункция (гиперсексуальность - чаще медикаментозная, эректильная дисфункция)

   • Сухость глаз (ксерофтальмия)

   • Слюнотечение

   • Запоры

Сенсорные и другие симптомы

   • Боли

   • Парестезии

   • Обонятельные расстройства

   • Утомляемость

   • Диплопия

   • Нечеткость зрения

   • Себорея

   • Снижение веса

   • Прибавка веса

Неспецифическими признаками премоторной фазы болезни Паркинсона могут быть запоры, патологическая дневная сонливость, утомляемость, снижение обоняния, а также гиперсаливация, забывчивость и пр. Поведенческие нарушения быстрой фазы сна (REM behavior disorder) - отсутствие мышечной атонии, двигательное беспокойство, буйное поведение и другие симптомы могут на 3-11 лет предшествовать развитию болезни Паркинсона.

Ключевыми признаками фазы двигательных нарушений при паркинсонизме считаются гипокинезия, мышечная ригидность, дрожание и постуральная неустойчивость. Наиболее заметным, хотя и не обязательным симптомом является непроизвольное дрожание (тремор) дистальных отделов конечностей, головы, нижней челюсти или языка частотой 4-6 в секунду. Для паркинсонизма характерен так называемый тремор покоя, который максимально выражен в спокойном состоянии. Он усиливается при волнении, и, наоборот, уменьшается при выполнении активных движений и исчезает во сне. В некоторых случаях наблюдаются характерные движения пальцев кисти типа «скатывания пилюль» или «счета монет».

Для паркинсонизма также характерна мышечная ригидность (повышение мышечного тонуса по пластическому типу), которая хорошо выявляется при пассивных движениях в конечностях. При этом сопротивление мышц остается постоянным при выполнении всего объема движений и не зависит от его скорости. Иногда наблюдается феномен «зубчатого колеса», который состоит в ощущении прерывистого сопротивления мышц при исследовании объема пассивных движений и состояния мышечного тонуса. Ригидность мышц у пациентов с болезнью Паркинсона часто становится причиной болей в спине и плевом поясе.

Гипокинезия - это облигатный признак паркинсонизма, который заключается в замедлении инициации, а также постепенном снижении скорости и амплитуды при повторении движений (брадикинезия) и, кроме того, уменьшении объема синкинезий, разнообразия движений и индивидуальных черт двигательного образа, распада и примитивизации двигательных стереотипов (олигокинезия). Гипокинезия довольно часто является самым ранним признаком паркинсонизма, но представляет определенные трудности для распознавания, поскольку воспринимается пациентом как неопределенный труднообъяснимый дискомфорт при выполнении привычных движений, приемов самообслуживания и повседневных задач бытового уровня (застегивание пуговиц, шнуровка ботинок и пр.).

При паркинсонизме часто наблюдается постуральная неустойчивость, то есть, нарушение способности удерживать равновесие при изменении позы. Этот феномен в последнее время рассматривают как четвертый кардинальный признак паркинсонизма, однако появляется он обычно через несколько лет после начала заболевания.

Комбинация и постепенное прогрессирование первичных (ядерных) признаков паркинсонизма приводит к появлению довольно характерных отклонений сложных форм двигательной активности и поведения. Наблюдается гипомимия, редкое моргание, склонность к застыванию в различных позах, затруднения при инициации движения и перемене положения тела. Характерна поза «просителя» с опущенной головой, слегка согнутыми в локтевых и коленных суставах руками и ногами, приведенными к туловищу предплечьями. Пациент с трудом удерживает центр тяжести тела в площади опоры, могут наблюдаться феномены пропульсии, латеропульсии или ретропульсии. Могут появляться парадоксальные кинезии - внезапное улучшение двигательной активности под влиянием эмоциональных стимулов. Походка становится медленной, шаркающей, мелкими шажками. Во время ходьбы можно заметить отсутствие содружественных движений (ахейрокинез). Речь становится тихой, монотонной, постепенно затухающей, характерно развитие нарушений фонации (дисфония). Развивается двигательное и психическое беспокойство, потребность постоянно двигаться (акатизия).

Диагноз паркинсонизма основывается на клинических признаках. Диагностическими критериями паркинсонизма являются наличие гипокинезии и хотя бы одного из трех других ключевых признаков - дрожания, мышечной ригидности или постуральной нестабильности. Диагноз обычно не вызывает сомнений у пациентов старше 55 лет. асимметричном развитии признаков паркинсонизма (тремора, брадикинезии или ригидности), постепенном прогрессировании двигательных расстройств и хорошем эффекте заместительной терапии. Для исключения гидроцефалии, мультиинфарктного состояния, болезни Вильсона-Коновалова и других структурно-метаболических поражений ЦНС рекомендуют проведение МРТ, а также исследование церулоплазмина сыворотки крови, меди в суточной моче, осмотр офтальмолога. Вызывают сомнение в достоверности диагноза отсутствие тремора, острое развитие или ступенеобразное прогрессирование двигательных расстройств, молодой возраст пациента.

Кроме того, существует ряд критериев, которые с большой вероятностью исключают болезнь Паркинсона. Это повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма; повторные черепно-мозговые травмы или энцефалит в анамнезе; окулогирные кризы; лечение нейролептиками на момент появления симптомов; наличие длительной ремиссии; строго односторонняя симптоматика более 3 лет; паралич взора вниз; ранняя и быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность; симптомы поражения мозжечка; раннее развитие деменции; симптомы Бабинского; наличие атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии; отсутствие реакции на высокие дозы леводопы; контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Преобладание тех или иных первичных двигательных нарушений позволяет выделить основные клинические формы болезни Паркинсона: дрожательную, ригидно-дрожательную и акинетико-ригидную. Течение заболевания обычно прогрессирующее. Стадийность развития болезни Паркинсона с учетом выраженности двигательных нарушений определяется по специальной шкале Хёна и Яра.

Эффективное лечение болезни Паркинсона возможно посредством заместительной симптоматической терапии, которая позволяет различными способами компенсировать недостаточность дофаминергических систем, а также нейропротекции, нацеленной на замедление прогрессирования заболевания. Для этого используются лекарственные средства, которые увеличивают синтез дофамина в головном мозге, стимулируют выброс дофамина из пресинаптических терминалей и блокируют его обратное поглощение, предотвращают распад дофамина, стимулируют постсинаптические дофаминовые рецепторы, препятствуют прогрессирующей гибели нейронов.

Стадийность/выраженность двигательных нарушений при болезни Паркинсона (шкала Хёна и Яра)

Лекарственные средства, применяемые для лечения паркинсонизма

В ранних стадиях заболевания широко применяют агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, антихолинэстеразные препараты. При наличии выраженных двигательных нарушений назначают препараты леводопы, которые можно комбинировать с агонистами дофаминовых рецепторов. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым сократить риск развития побочных эффектов. Очень важно создать равномерную 8 течение суток концентрацию лекарственных средств в крови, чтобы минимизировать возможность развития дискинезии и резких флюктуаций двигательной активности.

При неэффективности консервативной терапии возможно нейрохирургическое лечение. Применяется стереотаксическая деструкция определенных групп ядер таламуса, бледного шара и др. а также хроническая высокочастотная электростимуляция глубинных структур мозга с использованием имплантируемых электродов.

Эссенциальный тремор

Эссенциальный тремор - это распространенное наследственное заболевание нервной системы аутосомно-доминантного типа. Молекулярно-генетическими исследованиями установлена его генетическая гетерогенность, однако до сих пор все мутантные гены, ответственные за развитие эссенциального тремора, точно не идентифицированы. В общей популяции его распространение достигает 5,6%. Заболевание носит относительно доброкачественный характер и отличается медленным прогрессированием на протяжении всей жизни. Основным клиническим проявлением является дрожание рук с частотой 6-12 Гц, реже - дрожание головы, губ, голоса, туловища или ног.

В отличие от болезни Паркинсона, эссенциальный тремор чаще характеризуется только одним симптомом - дрожанием, которое отличается от дрожания покоя при болезни Паркинсона появлением при напряжении мышц и движении конечностей, чаще рук. В небольшой части случаев к дрожанию могут присоединиться нарушения при письме (писчий спазм), легкая степень кривошеи, легкое повышение мышечного тонуса в руках, которое никогда не достигает степени ригидности. Если болезнь Паркинсона быстро прогрессирует и с течением времени резко ограничивает дееспособность пациентов, то люди с эссенциальным тремором отличаются долголетием и сохраняют достаточно высокий уровень качества жизни.

Считают, что большие дозы витамина В₆ способствуют замедлению прогрессирования заболевания. Заметно уменьшает выраженность дрожания прием бета-блокатора пропранолола (анаприлина), он применяется длительными курсами по 10-20 мг 2 раза в день под контролем частоты пульса и артериального давления. Рекомендуют использование легких седативных средств растительного происхождения. Для лечения эссенциального тремора иногда применяют некоторые новые антиэпилептические средства (топирамат, леветирацетам и др.), атипичные нейролептики (клозапин), однако результаты оценки их эффективности пока неоднозначны. Давно известно, что небольшие дозы алкоголя при этом заболевании у многих пациентов способны на некоторое время уменьшить выраженность дрожания. Однако, учитывая возможные медицинские и социальноэкономические последствия употребления алкоголя и опасность формирования алкогольной зависимости, такая лечебно-профилактическая рекомендация большинством специалистов рассматривается как неприемлемая.

В отличие от большинства других наследственных заболеваний нервной системы, при эссенциальном треморе вопрос возможности деторождения решается положительно, дородовая ДНК-диагностика не проводится.

Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона - это наследственное медленно прогрессирующее заболевание нервной системы с аутосомно-доминантным типом наследования, которое проявляется хореическими гиперкинезами, психическими нарушениями и деменцией. Частота этого заболевания составляет 3-7 на 100 000 населения разных стран. Ген болезни Гентинггона, кодирующий синтез белка гентингтина, расположен на коротком плече 4 хромосомы. Заболевание обычно начинается после 30 лет с хореического гиперкинеза преимущественно в лицевой мускулатуре и нарушений интеллектуальной сферы. У пациента появляются выразительные гримасы с высовыванием языка, нахмуриванием бровей, вычурные движения в руках и ногах, которые с течением времени трансформируются и приобретают харатер хореоатетоза и дистонии, постепенно развивается выраженная ригидность мускулатуры. Парезы конечностей и другие грубые очаговые неврологические расстройства не определяются. Характерно развитие глазодвигательных нарушений с вертикальным, горизонтальным или комбинированным нистагмом. При ювенильных формах болезни Гентинггона первыми симптомами могут быть брадикинезия и ригидность мышц, судороги. По мере прогрессирования заболевания постепенно развиваются нарушения речи и глотания. В структуре психических и поведенческих нарушений преобладают нарушения внимания, немотивированные смены настроения, расторможенность, снижение критики к своему состоянию, бредовые расстройства и деменция. Для диагностики болезни Гентингтона имеет значение отягощенность семейного анамнеза, возможно раннее распознавание с помощью методов молекулярно-генетического анализа, в том числе пренатальная диагностика. Проводится симптоматическая терапия с использованием антагонистов дофамина, иногда применяются нейролептики и агонисты дофаминовых рецепторов.

Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) — наследственное аутосомно- рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена на длинном плече 13 хромосомы, который кодирует белок АТФазы печени, участвующей в синтезе церулоплазмина и элиминации меди из тканей организма. В результате этого ферментативного дефекта происходит накопление меди в различных органах и тканях организма, преимущественно в печени, в базальных отделах головного мозга, роговице, почках. Это приводит к блокаде сульфгидрильных групп в окислительных ферментах и нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях органов-мишеней. Частота заболевания составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Клиническая картина складывается из симптомов поражения нервной системы и внутренних органов и характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. Ведущими являются симптомокомплекс экстрапирамидных нарушений, псевдобульбарные расстройства, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушение функций печени, изменение радужной оболочки глаза (кольца Кайзера-Флейшера). У большинства пациентов развивается ригидность мышц туловища и конечностей, приводящая к нарушениям ходьбы, глотания, речи. Возникают различные гиперкинезы - тремор и атетоз конечностей, торсионная дистония. Возможно появление эпилептических припадков, пирамидной недостаточности и психических нарушений. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, которое обнаруживается при офтальмоскопии и обусловлено отложением пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки глаза. В сыворотке крови обнаруживается значительное снижение церулоплазмина, в моче отмечается характерное увеличение суточной экскреции меди. Заподозрить и диагностировать гепатоцеребральную дистрофию позволяют данные семейного анамнеза, характерные клинические проявления, роговичные кольца Кайзера- Флейшера и результаты соответствующих лабораторных исследований. Доступна молекулярно-генетическая диагностика заболевания. Существуют возможности эффективного лечения гепатоцеребральной дистрофии посредством пожизненного применения тиоловых препаратов, обеспечивающих выведение из организма избытка меди (унитиол, декаптол, D- пеницилламин), соблюдения диетических рекомендаций и применения средств симптоматической терапии.

Клинические задачи

Вариант 1

Мужчина 28 лет жалуется на дрожание в руках, которое становится особенно заметным при выполнении тонких движений, эмоциональном напряжении, внимании окружающих. Заметил подрагивание в руках в 15 лет при волнении. С тех пор оно несколько усилилось, что склонен связывать с интенсивными нагрузками на работе и частым недосыпанием. Отмечает уменьшение дрожания при употреблении малых дох алкоголя и приеме успокаивающих средств. Другой неврологической симптоматики нет. Инструментальное неврологическое обследование (ЭЭГ, Эхо-ЭГ) отклонений не выявило. В анамнезе - редкие простудные заболевания. У отца, обследуемого в последнее десятилетие наблюдается незначительное дрожание рук и головы.

   • Определите ведущие неврологические расстройства.

   • Сформулируйте топический диагноз.

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите основные направления дифференциального диагноза.

   • Опишите схему инструментального обследования.

   • Перечислите известные вам этиопатогенетические варианты дрожания.

   • Укажите другие возможные симптомы поражения экстрапирамидной системы.

   • Укажите диагностические критерии эссенциального тремора.

   • Какое значение в развитии данного заболевания имеет наследственность?

   • Опишите методы лечения заболевания.

   • Сформулируйте рекомендации для пациента.

   • Определите прогноз заболевания.

Вариант 2

Женщина 48 лет в последние четыре года отмечает периодические головные боли и дрожание в руках. Оно усиливается в присутствии посторонних, при волнении и становится менее заметным при движениях. Беспокоят снижение силы и ощущение напряжения в мышцах рук и ног, затруднение при выполнении мелких и точных движений, изменение почерка. Начало заболевания постепенное. Его развитие связывает с неприятностями и переживаниями на работе. В последнее время наблюдается ухудшение самочувствия. При осмотре обращают на себя внимание напряженный взгляд, редкое мигание и невыразительность мимики. Отмечается замедленность и упрощенность движений, отсутствие жестикуляции при общении, склонность к «застыванию» в фиксированных положениях, отсутствие содружественных движений рук при ходьбе. Повороты головы осуществляет с участием всего корпуса. Речь монотонная. При обследовании определяются знаки орального автоматизма, некоторое повышение тонуса мышц рук и ног с ощущением прерывистого сопротивления во время пассивных движений в суставах конечностей. На протяжении нескольких лет отмечает повышение артериального давления.

   • Перечислите основные неврологические расстройства.

   • Определите ведущий неврологический симптомокомплекс.

   • Назовите его основные слагаемые, определяющие состояние пациента.

   • Укажите признаки гипокинезии.

   • Охарактеризуйте изменения мышечного тонуса.

   • В чем состоят особенности дрожания при паркинсонизме?

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите направления дифференциального диагноза.

   • Изложите схему и цели инструментального неврологического обследования.

   • Какое значение в развитии данного заболевания имеет наследственность?

   • Какие вегетативные расстройства наблюдаются при данном заболевании?

   • Перечислите возможные при данном заболевании психические расстройства.

   • Назовите основные клинические формы паркинсонизма.

   • Укажите методы лечения заболевания.

   • Какие осложнения и грубые нарушения неврологических функций могут наблюдаться при прогрессировании заболевания?

   • Сформулируйте рекомендации для пациента.

   • Определите прогноз заболевания.

Вариант 3

У мужчины 38 лет наблюдаются непроизвольные гримасы, а также быстрые беспорядочные и вычурные движения преимущественно в плечевом поясе и руках. Они усиливаются при общении и выполнении каких- либо целенаправленных действий. В уединении, во время отдыха или сна наступает уменьшение или исчезновение гиперкинезов. Из-за массы избыточных и трудно-контролируемых движений затруднены речь и самообслуживание. Заболевание началось с подергивания мышц лица, которые появились около трех лет назад после черепно-мозговой травмы вследствие воздействия взрывной волны. Позднее движения постепенно распространились на шею и плечевой пояс. В последнее время родственники пациента стали замечать изменения поведения, забывчивость, неадекватность эмоциональных реакций.

   • Перечислите основные неврологические расстройства.

   • Определите ведущий неврологический симптомокомплекс.

   • Опишите признаки хореического гиперкинеза.

   • Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   • Определите направления дифференциального диагноза.

   • Изложите схему и цели дополнительного обследования.

   • Какое значение в развитии данного заболевания имеет наследственность?

   • Как можно интерпретировать факт травмы в отдаленном анамнезе?

   • Укажите методы лечения заболевания.

   • Определите прогноз заболевания.