Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 5. Топографічна анатомія шиї. Загальний огляд. Межі шиї. Поділ на ділянки. Фасції і міжфасційні простори. Медіальний трикутник шиї. Надпід'язикова ділянка, піднижньощелепний і підборідний трикутники. Піднижньощелепна слинна залоза. Трикутник Пирогова. Підпід'язикова ділянка. Ділянка сонного трикутника. Судини і нерви. Ділянка груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Розрізи при флегмоні шиї. Оголення внутрішньої яремної вени, зовнішньої і загальної сонної артерій. Вагосимпатична блокада за О.В. Вишневським і М.Н. Бурденком

1. Актуальність теми: у ділянці шиї розташовані життєво важливі органи (сонні артерії, внутрішні яремні вени, блукаючий нерв, трахея тощо). Їх ушкодження може призвести до розвитку тяжких невідкладних станів і потребує від лікаря швидких дій, які вимагають точних знань топографо-анатомічних співвідношень.

2. Конкретні цілі:

1. Пояснювати топографічні співвідношення анатомічних утворів у межах ділянок шиї.

2. Пояснювати будову фасцій і міжфасційних просторів шиї.

3. Пояснювати шляхи розповсюдження гнійників, флегмон на шиї та розрізи при флегмонах.

4. Пояснювати, як перев’язувати загальну, зовнішню сонну та язикову артерії.

5. Пояснювати, як проводити вагосимпатичну блокаду способами О.В. Вишневського і М.Н. Бурденка.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Межі шиї, поділ на ділянки.

2. Трикутники шиї.

3. Фасції шиї.

4. Клітковинні простори шиї.

5. Піднижньощелепний трикутник.

6. Трикутник М. І. Пирогова.

7. Сонний трикутник.

8. Топографія основного судинно-нервового пучка шиї.

9. Відмінність між зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями.

10. Гілки зовнішньої сонної артерії в сонному трикутнику.

11. Вагосимпатична блокада за О.В. Вишневським і М.Н. Бурденком.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Виконання розрізів при гнійних процесах шиї.

2. Виділення зовнішньої і внутрішньої сонних артерій.

3. Виконання вагосимпатичної блокади за О.В. Вишневським.

4. Зміст теми

На бальзамованому трупі студенти визначають межі шиї та її окремих ділянок, показують межі кожного з трикутників шиї. Звертають увагу на відмінності у формі шиї, статеві та вікові відмінності, вивчають фасції шиї.

Фасції шиї

Відповідно до класифікації фасцій за В.М.Шевкуненком із модифікаціями на сьогодні розрізняють 5 фасцій шиї: I — поверхнева фасція, II — власна фасція, що утворює піхву трапецієподібного та груднино-ключично- сосподібного м'язів, а також мішок піднижньощелепної слинної залози; III — лопатково-ключична фасція, яка утворює піхву для м'язів, що лежать попереду трахеї; IV фасція — внутрішньошийна. Вона складається з 2-х листків — парієтального і вісцерального. Перший утворює піхву для судинно-нервового пучка шиї (внутрішньої яремної вени, загальної сонної артерії, блукаючого нерва). Між листками четвертої фасції розміщується передорганний клітковинний простір, а позаду п'ятої фасції — передхребтовий клітковинний простір. V фасція - передхребтова (рис. 26).

Рис. 26. Фасції та клітковинні простори шиї на сагітальному розрізі:

1 - fascia superficial; 2 - lamina superficial fasciae cervicalis; 3 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis; 4 - fascia endocervicalis; 5 - lamina prevertebralis fasciae cervicalis; 6 - spatium prevertebrale; 7 - spatium retroviscerale; 8 - spatium pretracheale; 9 - spatium interaponevroticum suprasternale.

Необхідно звернути увагу студентів на наявність замкнутих та сполучених фасційних просторів і внаслідок цього — на відмінності в поширенні гнійників та гематом на шиї.

Викладач акцентує увагу студентів на виконанні типових розрізів при флегмонах шиї.

Флегмону дна порожнини рота розтинають розрізом у підборідному трикутнику між передніми черевцями правого та лівого двочеревцевих м'язів, по шву щелепо-під'язикового м'яза. Підщелепну флегмону розтинають у піднижньощелепному трикутнику на 2-3 см нижче і паралельно краю нижньої щелепи, спереду від її кута (рис. 27).

Рис. 27. Оперативні доступи на шиї:

1 - паралельний краю нижньої щелепи; 2 - під’язиковий коміроподібний до глотки; 3 - коміроподібний до верхньої щитоподібної артерії; 4 - серединний повздовжній; 5 - вздовж переднього краю грудинно-ключично- соскоподібного м’яза; 6 - коміроподібний до щитовидної залози; 7 - паралельний верхньому краю ключиці.

Розтин заглоткового абсцесу проводять через ротову порожнину розрізом задньої стінки глотки (в дітей). У дорослих — частіше позаротовим способом — розрізом по задньо-зовнішньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Розтин фасційної піхви шийного судинно-нервового пучка проводять також розрізом де-Кервена в нижньому відділі шиї і Кютнера (при флегмоні у верхньому відділі піхви пучка).

Звертають увагу на можливість поширення флегмон у переднє та заднє середостіння, на можливість кровотечі внаслідок некрозу судинних стінок, а також тромбофлебіту великих вен (рис. 28).

Рис. 28. Схематичне зображення абсцесів шиї:

1 - заглотковий абсцес; 2 - інтраспінальний (екстрадуральний) абсцес; 3 - абсцес в задньому відділі шиї, виходячий з хребця; 4 - абсцес між трахеєю та стравоходом; 5 - передгрудинний абсцес; 6 - абсцес в spatium interaponevroticum suprasternale; 7 - глибокий абсцес в spatium praeviscerale, що розповсюджується в переднє середостіння; 8 - абсцес між хребцем та стравоходом (в результаті ураження хребця).

Розрізняють серединний трикутник шиї, утворений нижнім краєм нижньої щелепи і передньо-внутрішніми краями груднино-ключично- соскоподібних м'язів. У ньому розміщуються два медіальні трикутники шиї.

Медіальний трикутник шиї

Він утворений серединною лінією шиї медіально, краєм нижньої щелепи зверху і зовні передньо-внутрішнім краєм груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Горизонтальною площиною, яка проходить через великі роги під'язикової кістки, передній відділ шиї поділяють на надпід'язикову і підпід'язикову ділянки шиї.

Надпід’язикова ділянка шиї

У ній розміщуються піднижньощелепний і підборідний трикутники. Піднижньощелепний трикутник утворений зверху краєм нижньої щелепи та переднім і заднім черевцями двочеревцевого м'яза з боків.

Уміст піднижньощелепного трикутника. Пошарове препарування надпід'язикової ділянки. Клапоть шкіри викроюють у межах ділянки шириною 3 см, основою назовні (до груднино-ключично-соскоподібного м'яза). Шари ділянки. Шкіра, особливості її будови. Підшкірна клітковина, особливості будови (вікові та статеві). Поверхневі судини, нерви. Поверхнева фасція, її зв'язок із підшкірним м'язом. Друга фасція шиї. Хід її в межах піднижньощелепного трикутника. Капсула піднижньощелепної слинної залози. Залоза має неправильну форму, складається з 10-12 часточок, має передній відросток, її вивідна протока лежить між щелепно-під'язиковим та під'язиково- язиковим м'язами і відкривається на під'язиковому сосочку разом із протокою під'язикової залози.

Капсула залози утворена розщепленням власної (другої) фасції шиї. У ложі піднижньощелепної слинної залози розміщуються лицева артерія та лицева вена. Піднижньощелепні лімфатичні вузли розміщені над, у товщі і під поверхневою пластинкою другої фасції шиї. Залозу тупим гачком відтягають догори (до нижньої щелепи), і студенти починають препарувати глибокі шари ділянки. Тут розміщений трикутник М. І. Пирогова. Він утворений під'язиковим нервом (зверху), знизу — сухожилком двочеревцевого м'яза і вільним краєм щелепо-під'язикового м'яза спереду. Дном його є під'язиково-язиковий м'яз, на якому лежить язикова вена. Під указаним м'язом розміщується язикова артерія.

Положення хворого і його голови під час операції: хворий лежить на спині, голова відкинута назад і повернена в бік, протилежний оперативному втручанню. Звертають увагу на розміщення язикової артерії та вени, які залягають у різних анатомічних шарах (див. вище). Студенти накладають лігатуру на язикову артерію.

Підпід’язикова ділянка

Межі. Викладач указує на практичне значення сонного горбика при тимчасовому припиненні кровотечі з сонної артерії. Значення сонного трикутника при операціях на шиї.

Пошарове препарування ділянки. Клапоть викроюють у межах ділянки, не доходячи на поперечний палець до серединної лінії шиї. Основа клаптя розміщена біля переднього краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза.

Сонний трикутник шиї

Обмежений зверху заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зовні — груднино-ключично-соскоподібним м'язом, знизу (зсередини) — верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. У цьому трикутнику розміщується судинно-нервовий пучок шиї, оточений парієтальним листком четвертої фасції шиї. Він складається із загальної сонної артерії, яка на рівні верхнього краю щитоподібного хряща ділиться на зовнішню і внутрішню сонні артерії, внутрішньої яремної вени (лежить найбільш поверхнево та латерально) і блукаючого нерва (лежить між артерією і веною, біля їхніх задніх поверхонь). Положення загальної сонної артерії важливе для ендоваскулярних втручань на судинах мозку. Зовнішня сонна артерія лежить медіально, а внутрішня біля місця відходження — латерально. Остання не має гілок на шиї, тоді як зовнішня сонна артерія віддає верхню щитоподібну, верхню гортанну, висхідну глоткову, язикову, лицеву та інші артерії. Кінцевою гілкою зовнішньої сонної артерії є поверхнева скронева артерія, пульс на якій пальпується попереду від козелка вуха. При лігуванні зовнішньої сонної артерії перестає визначатися пульс на поверхневій скроневій артерії.

Ділянка груднино-ключично-соскоподібного м’яза

Після усного розбору студенти методом препарування вивчають пошарову топографію цієї ділянки. При цьому клапоть шириною 3 см має бути розташований у нижніх відділах ділянки. Основа клаптя має бути розташована біля заднього краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Спереду він має розташовуватися на 1 поперечний палець від серединної лінії шиї. Під час препарування викладач звертає увагу на такі особливості ділянки: розташування поверхневої фасції з розміщеним між її листками підшкірним м'язом шиї, особливості розташування поверхневих вен та їх відмінність, локалізація основних гілок шийного сплетення. Після розтину другої фасції за допомогою зонда Кохера студенти проникають між фасцією і м'язом, зазначаючи, що міжклітковинний простір груднино-ключично-соскоподібного м'яза замкнутий.

Препаруючи, студенти тупими гачками відсувають м'яз і під глибоким листком другої фасції виявляють судинно-нервовий пучок шиї, оточений парієтальним листком ІУ фасції шиї (судинно-нервова піхва). Звертають увагу на особливості співвідносин судинно-нервового пучка на різних рівнях ділянки: верхньої, середньої і нижньої третин груднино-ключично-соскоподібного м'яза.

Під час препарування слід виділити ряд глибоких лімфатичних вузлів і обґрунтувати шляхи лімфовідтоку.

На препараті студенти знаходять місце поділу загальної сонної артерії на зовнішню і внутрішню сонні артерії та шийну гілку під'язикового нерва. Визначають положення внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва.

На початку першої години заняття викладач, опитуючи студентів, звертає увагу на анатомо-фізіологічні обґрунтування оперативних втручань на органах шиї, розрізи при флегмонах шиї, хірургічні доступи до органів шиї, показання і техніку вагосимпатичної блокади за О В Вишневським. Розглядають показання і техніку оголення сонних артерій і зовнішньої яремної вени.

Оскільки тема заняття присвячена основам оперативних втручань на шиї, викладач звертає увагу на правильне виконання оперативних доступів і оперативних прийомів.

Вагосимпатична блокада за О.В. Вишневським

Звертають увагу на положення трупа на операційному столі, місце уколу, напрямок і глибину просування голки. Студенти у шприц типу «Рекорд» набирають 20 мл підфарбованого розчину і по проекції точки уколу (місце перехрещення зовнішньої яремної вени із заднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м'яза) просувають голку в напрямку до кістки. З метою перевірки правильності виконання вагосимпатичної блокади за О.В. Вишневським, студентам необхідно запропонувати зсунути тканини по попередньо розрізаному краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Якщо при цьому студенти побачать, що голка знаходиться за загальною сонною артерією і блукаючим нервом, слід визначити, що введений розчин новокаїну буде інфільтрувати і блокувати зону розташування блукаючого і симпатичного нервів (рис. 29).

Рис. 29. Техніка шийної вагосимпатичної блокади за Вишневським.

У клітковину, розташовану позаду піхви судинно-нервового пучка, вводять 40-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Ознакою правильно проведеної блокади є гіперемія лиця і склери ока та синдром Клода-Бернара-Горнера (звуження зіниці, звуження очної щілини, западання очного яблука).

При проведенні блокади способом М.Н. Бурденка оголюють судинно- нервовий пучок і вводять ендоневрально 2 см 2 % розчину новокаїну.

Оголення зовнішньої і загальної сонних артерій

Під час оголення сонних артерій викладач ставить перед студентами такі завдання:

1. Уміти надати правильне положення тіла на операційному столі.

2. Уміти правильно провести проекційну лінію для доступу як до зовнішньої, так і до загальної сонних артерій.

3. Уміти орієнтуватися в пошаровому розтині тканин.

4. Уміти визначити відмінності між зовнішньою і внутрішньою сонними артеріями.

При оголенні артерій хворий лежить на спині, під пояс верхньої кінцівки підкладають валик, голова відкинута дозаду й повернута в бік, протилежний оперативному втручанню. Розріз проводять по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, першу фасцію з підшкірним м'язом шиї, другу фасцію, яка утворює піхву для груднино-ключично-соскоподібного м'яза. М'яз відтягують назовні, розтинають задню стінку його піхви і парієтальний листок четвертої фасції. Оголюють судинно-нервовий пучок. Як зазначалося вище, розміщення утворів пучка таке: вена, нерв, артерія (в напрямку з латерального боку до медіального і вглиб).

При оголенні зовнішньої сонної артерії необхідно відрізнити її від внутрішньої (див. вище). У разі необхідності лігатуру треба накладати вище місця відходження верхньої щитоподібної артерії.

Виконуючи оголення сонних артерій, викладач звертає увагу на необхідність збереження верхньої шийної петлі (рис. 30).

Рис. 30. Оголення загальної сонної (а) та язикової (б) артерій.

а: 1 - щитопід’язиковий м’яз; 2 - верхнє черевце лопатково-під’язикового м’яза; 3 - щитоподібна залоза; 4 - поверхнева (перша) фасція шиї та підшкірний м’яз шиї; 5 - власна (друга) фасція шиї; 6 - судинно-нервове ложе, утворене внутрішньою (четвертою) фасцією шиї; 7 - загальна сонна артерія, блукаючий нерв та внутрішня яремна вена; 8 - грудинно-ключично-соскопдібний м’яз та його футляр, утворений власною (другою) фасцією шиї; 9 - верхній корінець шийної петлі (низхідна гілка під’язикового нерва - ХІІ пара); 10 - верхні щитоподібні артерія та вена;

б: 1 - під нижньощелепна слинна залоза; 2 - власна (друга) фасція шиї; 3 - під’язиково-язиковий м’яз; 4 - язикова вена; 5 - заднє черевце двочеревцевого м’яза та шилопід’язичний м’яз; 6 - лицева вена; 7 - поверхнева (перша) фасція шиї та підшкірний м’яз шиї; 8 - знижньощелепна вена; 9 - під’язиковий нерв (ХІІ пара); язикова артерія взята на лігатуру.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

Під час проведення первинної хірургічної обробки рани на шиї хірург визначив ушкодження м’яза який прикріплюється до під’язикової кістки своїм перехідним сухожилком. Який м’яз ушкоджено?

а. Лопатково-під’язиковий

в. Щелепно-під’язиковий

c. Двочеревцевий

d. Під’язиково-язиковий

e. Груднино-під’язиковий

Тест № 2

Під час виконання перев’язки язикової артерії в трикутнику Пирогова хірург ушкодив нерв, унаслідок чого було порушено рухову іннервацію язика. Який нерв ушкоджено?

а. Язиковий

в. Поворотний гортанний

c. Язиково-глотковий

d. Під’язиковий

e. Блукаючий

Тест № 3

Лікар виконує пальпацію в лівому латеральному трикутнику шиї. Який утвір обмежує цей трикутник знизу?

а. Нижнє черевце лопатково-під’язикового м’яза

в. Заднє черевце двочеревцевого м’яза

c. Під’язикова кістка

d. Яремна вирізка груднини

e. Ключиця

Тест № 4

У хворого запальний процес із превісцерального простору шиї поширився вниз. Куди він потрапив при цьому?

а. У приглотковий простір

в. У заглотковий простір

c. У переднє середостіння

d. У заднє середостіння

e. У передочеревинну клітковину

Тест № 5

У хворого ушкоджено зовнішню сонну артерію. До сонного горбика якого шийного хребця можна притиснути цю артерію для тимчасового припинення кровотечі?

а. 2-го

в. 3-го

c. 4-го

d. 5-го

e. 6-го

Тест № 6

Хірург виконує доступ до загальної сонної артерії. У який бік потрібно при цьому відвести груднино-ключично-соскоподібний м’яз?

а. Усередину і вперед

в. Назовні та дозаду

c. Усередину і дозаду

d. Назовні та вперед

e. Угору

Тест № 7

Хірург помилково перев’язав внутрішню сонну артерію замість зовнішньої в сонному трикутнику. Чим відрізняється перев’язана артерія від зовнішньої сонної?

а. Немає гілок

в. Має гілки

c. Розміщена медіальніше

d. Розміщена більш поверхнево

e. Розміщена більш попереду

Тест № 8

Для перев’язки язикової артерії хірург визначив у рані трикутник Пирогова. Який утвір формує передню стінку цього трикутника?

а. Язиковий нерв

в. Під’язиковий нерв

c. Під’язиково-язиковий нерв

d. Перехідне черевце двочеревцевого м’яза

e. Щелепно-під’язиковий м’яз

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. Під час препарування в піднижньощелепному трикутнику студент, знайшовши трикутник М. І. Пирогова, в якому чітко визначається язикова вена, не зміг відшукати язикову артерію. Як знайти цю артерію?

Завдання 2. Під час резекції нижньої щелепи хірург першим етапом оголив біфуркацію загальної сонної артерії в сонному трикутнику. Як переконатися, що вибрана для тимчасової перев'язки гілка є зовнішньою сонною артерією?

Завдання 3. Під час заняття студент стверджував, що в сонному трикутнику шиї є п'ять фасцій. Чи правильно відповів студент?

Завдання 4. Під час операції хірург розітнув зовнішню яремну вену. Спробувавши припинити кровотечу, він захопив затискачем периферичний кінець вени. Чи правильно припинена кровотеча? Ваша тактика.

Завдання 5. Для перев'язки зовнішньої сонної артерії хірург оголив її ділянку від біфуркації загальної сонної артерії до місця відходження верхньої щитоподібної артерії і виконав перев'язку. Чи правильно хірург вибрав місце перев'язки?

Завдання 6. Під час виконання вагосимпатичної блокади у хворого виникла гіперемія лиця. Чи досить цього симптому для оцінки правильності проведеної блокади?

Завдання 7. До хірурга звернувся хворий зі скаргами на пульсуючу пухлину в ділянці шиї, погіршення зору. Біля переднього краю груднино- ключично-соскоподібної ділянки, дещо вище ключиці, пальпується пульсуюча пухлина. Над пухлиною відчувається систолічний шум. Лице на боці пухлини гіперемійоване, звужені зіниця, очна щілина, запале очне яблуко. Хірург установив діагноз: аневризма загальної сонної артерії. Який зв'язок аневризми артерії з симптомокомплексом К. Бернара-Горнера?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; під ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С. 209-230.

2.Оперативна хірургія і топографічна анатомія; під ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010 — С. 105-122.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 108-129

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; під ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — С. 91-106.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 373-401.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета, 2001. — 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.