Оперативна хірургія та топографічна анатомія - 2016

Змістовий модуль № 1. Вступ у топографічну анатомію та оперативну хірургію. Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок голови та шиї

Тема 6. Топографічна анатомія шиї. Органи шиї: шийна частина трахеї та стравоходу, забезпечення кровопостачання й іннервації. Гілки шийного сплетення. Латеральний трикутник шиї. Переддрабинчастий, міждрабинчастий і драбинчасто-хребтовий клітковинні простори. Трахеостомія. Ускладнення і помилки при трахеостомії. Інтубація. Операції на шийній частині стравоходу. Субтотальна субфасційна резекція щитоподібної залози за О.Б. Ніколаєвим

1. Актуальність теми

Обсяг оперативних втручань на трахеї, щитоподібній залозі, шийному відділі стравоходу досить значний, проведення їх неможливе без глибоких знань топографо-анатомічних особливостей цих органів, їх взаємовідносин із суміжними утворами.

2. Конкретні цілі

1. Аналізувати топографію органів шиї (гортані, трахеї, глотки, стравоходу, щитоподібної і прищитоподібних залоз).

2. Пояснити техніку пошарового препарування ділянок шиї, які вивчаються.

3. Пояснити, як проводити трахеостомію, операції на шийній частині стравоходу.

4. Пояснити, як проводити знеболювання при субтотальній субфаціальній резекції щитоподібної залози.

3. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

3.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

3.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Межі латерального трикутника шиї, розподіл його на лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичний трикутники.

2. Шари латерального трикутника шиї.

3. Клітковинний простір латерального трикутника шиї.

4. Топографія трахеї.

5. Топографія шийної частини стравоходу.

6. Гілки шийного сплетення.

7. Топографія шийної частини діафрагмового нерва.

8. Техніка трахеостомії.

9. Помилки та ускладнення при трахеостомії.

10. Особливості оперативного доступу до шийної частини стравоходу.

11. Операції на щитоподібній залозі.

3.3. Практичні навички, які опановуються на занятті:

1. Відпрепарувати латеральний трикутник шиї.

2. Виконати трахеостомію.

4. Зміст теми:

На початку заняття викладач опитує студентів з топографії органів шиї. При цьому звертають увагу на скелетотопію шийної частини трахеї, співвідношення її зі щитоподібною залозою, стравоходом і судинно-нервовим пучком шиї. Кровопостачання та іннервація трахеї. На препаратах і малюнках розглядають особливості топографії шийної частини стравоходу, звертають увагу на співвідношення шийної частини стравоходу з шийною частиною трахеї, із судинно-нервовим пучком шиї, з поворотним гортанним нервом, підкреслюють практичне значення відмінностей топографії поворотного гортанного нерва справа і зліва. Кровопостачання та іннервація шийної частини стравоходу. У межах латерального трикутника шиї, який утворений трапецієподібним м'язом, заднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м'яза і ключицею, розрізняють два трикутники: лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичний. Межею між ними є нижнє черевце лопатково-під'язикового м'яза.

На вологому препараті шиї студенти вивчають особливості топографії шийної частини трахеї і стравоходу. Шляхом препарування вивчають топографію правого і лівого поворотного гортанного нерва щодо стравоходу.

При зміщенні судинно-нервового пучка тупими гачками назовні, студенти оголюють п'яту фасцію шиї, розтинають її, під нею виділяють симпатичний стовбур, його верхній і середній вузли. У нижньому відділі студенти препарують венозний кут, початковий шийний відрізок підключичної артерії з її гілками, блукаючий нерв, симпатичний стовбур, шийно-грудний вузол.

Над ключицею після виділення другої фасції оголюють третю фасцію, яка покриває лопатково-під'язиковий м'яз. Викладач указує, що ця фасція в ділянці лопатково-трапецієподібного трикутника відсутня. Після розтину і відведення вбік нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза студенти виділяють п'яту фасцію і драбинчасті м'язи. У процесі препарування необхідно вивчити положення і стінки драбинчасто-хребтового трикутника і його вміст, а також міждрабинчастий простір. Вивчають топографію діафрагмового нерва, підключичної вени. Звертають увагу на формування діафрагмового нерва і на небезпеку, пов'язану з ушкодженням підключичної вени.

Трахеостомія

Розтин трахеї (трахеотомія) або накладання її стоми (трахеостомія) - це невідкладні операції, спрямовані на врятування життя хворого. Це частини операцій у відділеннях реанімації, щелепно-лицевої хірургії, лор-хвороб.

Розрізняють верхню і нижню трахеотомію, залежно від місця розтину трахеї вище або нижче перешийка щитоподібної залози. Зазвичай операцією вибору є нижня трахеотомія (в дітей — лише нижня) (рис. 31).

Рис. 31. Верхня трахеостомія:

а - розріз шкіри, підшкірної клітковини та підшкірного м’яза з поверхневою (першою) фасцією шиї; б - біла лінія шиї; в - біла лінія розсічена: видно дугу перснеподібного хряща, перші напівкільця трахеї та перешийок щитоподібної залози; г - перешийок щитоподібної залози відтягнутий донизу, фіксована гострими однозубими гачками трахея вскрита повздовжнім розрізом; д - введення трахеотомічної канюлі (її щиток в сагітальний площині); е - канюля введена (її щиток в фронтальній площині).

Показаннями є пухлини гортані, гострі та хронічні запальні процеси, закриття трахеї стороннім тілом, поранення трахеї. Стому накладають при переведенні хворого на тривале кероване дихання.

Хворий лежить на спині, під пояс верхньої кінцівки підкладають валик. Голова відкинута дозаду і утримується по середній лінії. Знеболювання — місцеве, в маленьких дітей — наркоз. Виконання трахеотомії під наркозом за наявності в трахеї інтубаційної трубки дозволяє провести операцію при добрій вентиляції легенів, без поспіху, запобігаючи проникненню крові в трахею.

Хірург розтинає шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу і власну фасції, третю фасцію, яка покриває м'язи, що лежать нижче під'язикової кістки, розтинає за допомогою жолобуватого зонда і тупими гачками відтягує м'язи в боки. У рані видно перешийок щитоподібної залози. Після розтину зв'язки, яка фіксує перешийок щитоподібної залози до перснеподібного хряща, тупим гачком перешийок відтягають догори. Фіксують трахею гострим однозубим гачком Грюнфельда. Студент-хірург після фіксації трахеї перерізає 2-3 кільця трахеї. Уводять трахеорозширювач, розширюють отвір у трахеї, встановлюють трахеостомічну канюлю Люера. При введенні канюлі її щиток спочатку розміщують у сагітальній площині, а потім, під час просування канюлі, переводять щиток у фронтальну площину (рис. 32, 33, 34).

Рис. 32. Заглиблення канюлі у просвіт трахеї

Рис. 33. Трахеотомія за Б’юрком і конікотомія:

Трахеостомія - операція накладання отвору (стоми) на трахею (1);

Конікотомія- операція накладення отвору (стоми) на гортань шляхом розсічення щитоподібно-перснеподібної мембрани гортані (2).

Рис. 34. Виконання конікоцентезу:

Конікоцентез - операція створення через шкірних отворів у гортані шляхом проколу 2-3 голками щитоподібно-перснеподібної мембрани гортані.

Розтин шийної частини стравоходу

Доступ проводять зліва. Пошарово розтинають тканини. За допомогою пальця студенти визначають хребет і трахею. Звертають увагу на можливість поранення при виконанні цієї операції судинно-нервового пучка шиї, поворотного гортанного нерва, нижньої щитоподібної артерії. Студенти вглибині рани за характерними ознаками знаходять стравохід. Він має темно- червоний колір і поздовжній напрямок м'язових пучків. На оголений стравохід накладають провізорні лігатури, його розтинають і зондують. Операцію закінчують зшиванням рани стравоходу в поперечному напрямку і операційного розрізу з підведенням тампона в нижньому куті рани (рис. 35, 36).

Рис. 35. Розрізи для розкриття гнійно- запальних процесів на шиї:

1 - при флегмоні передтрахеального простору; 2 - при аденофлегмонах грудинно-ключично-соскоподібного м’яза; 3 - при флегмонах надгрудинного міжапоневротичного простору; 4 - при флегмонах ретровісцерального простору; 5 - при флегмонах бічного трикутника шиї.

Рис. 36. Флегмони шиї:

1 - передвісцерального простору; 2 — навколосудинного простору; 3 - завісцералнього простору; 4 - заднього відділу шиї; 5 — ложа трапецієподібного м’яза; 6 - ложа грудинно-ключично-соскоподібного м’яза.

Операції на щитоподібній залозі (усний розбір)

Викладач підкреслює, що щитоподібна залоза є частим об'єктом оперативних втручань (ендемічний зоб, дифузний токсичний зоб (базедова хвороба), злоякісні пухлини) і викладає послідовність операції — субтотальної субфасційної струмектомії. Підкреслюється необхідність збереження частини залози (по 5,0 г) із кожного боку нижнього полюса бокових часток біля місця проникнення в залозу нижньої щитоподібної артерії і розташованих тут прищитоподібних залоз, ощадливого ставлення до поворотного гортанного нерва (рис. 37).

Рис. 37. Техніка струмектомії:

а - права доля щитоподібної залози видвинута в рану, її зовнішня капсула розсічена і здвинута до лінії відсічення бокової долі; судини захоплені затискачами: 1, 2, 5, 7 - кінці розсічених грудинно-ключично-соскоподібних м’язів; 3, 6 - краї розсіченого парієтального листка внутрішньошийної (четвертої) фасції; 4, 8 - грудинно-ключично-соскоподібні м’язи; 9 - зовнішня фаціальна капсула щитоподібної залози, утворена вісцеральним листком внутрішньошийної (четвертої) фасціїї шиї; 10 - власна капсула правої долі щитоподібної залози; б - відсікання правої долі щитоподібної залози, фіксованої в рані на пальці; в - розпочато накладання кетгутових швів на краї фасціаьної капсули правої долі; г - шви на капсулу накладені.

5. Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тест № 1

У потерпілого поєднане поранення трахеї та перешийка щитоподібної залози. На рівні яких кілець трахеї зазвичай розміщений перешийок?

а. 1-2

в. 2-3

c. 3-4

d. 4-5

e. 5-6

Тест № 2

Як невідкладну допомогу пацієнту з механічною асфіксією виконали конікотомію. Що було при цьому проведено?

а. Розтин трахеї

в. Накладення нориці на трахею

c. Розтин щито-перснеподібної мембрани

d. Прокол щито-перснеподібної мембрани

e. Накладення нориці на гортань

Тест № 3

Хірург виконує нижню трахеостомію. У якому напрямку слід виконати розтин трахеї від перешийка щитоподібної залози?

а. Угору

в. Вниз

c. Назовні

d. Досередини

e. Допереду

Тест № 4

Хірург виконує субтотальну, субфасційну резекцію щитоподібної залози. При цьому він не дотримується обережності під час роботи в небезпечній (задньо-медіальній) зоні цього органа. Які утвори, розміщені екстракапсулярно, можна ушкодити?

а. Поворотні гортанні нерви

в. Блукаючі нерви

c. Загальні сонні артерії

d. Внутрішні яремні вени

e. Прищитоподібні залози

Тест № 5

Лікар у ролі невідкладної допомоги з приводу механічної асфіксії виконав ріжучий прокол щито-перснеподібної мембрани. Для визначення місця проколу лікар попередньо пропальпував два хрящі гортані. Нижче якого з цих хрящів було виконано прокол?

а. Щитоподібного

в. Перснеподібного

c. Черпакуватого

d. Шилоподібного

e. Ріжкуватого

Тест № 6

Хірург розітнув перше кільце трахеї й увів у неї трахеостомічну канюлю. На який хрящ гортані буде тиснути канюля в цьому випадку?

а. Щитоподібний

в. Перснеподібний

c. Черпакуватий

d. Шилоподібний

e. Ріжкуватий

Тест № 7

Під час резекції щитоподібної залози лікар помилково видалив усі прищитоподібні залози. Якими бувають ці залози?

а. Ліва, середня, права

в. Верхня, середня, нижня

c. Передня, середня, задня

d. Передня і задня

e. Верхня і нижня

Тест № 8

Хірург виконав трахеостомію. Що він зробив із трахеєю пацієнта в цьому випадку?

а. Розітнув

в. Зашив

c. Видалив

d. Наклав норицю

e. Зафіксував

Б. Задачі для самоконтролю

Завдання 1. У хірургічне відділення обласної лікарні доправлений хворий із травматичним розрізом гортані. Як невідкладна допомога в ЦРЛ була виконана трахеостомія. На огляді виявлені ознаки наростаючої ядухи, м'які тканини шиї набряклі, при пальпації визначається крепітація. Яка помилка була допущена при трахеостомії? Як її можна виправити?

Завдання 2. Після розрізання кілець трахеї і введення канюлі у хворого не зникли ознаки ядухи. У чому помилка хірурга? Як їй запобігти?

Завдання 3. Під час трахеостомії, при виконанні поперечного розтину м'яких тканин строго по серединній лінії, хірург ушкодив судину безпосередньо на трахеї. Масивна кровотеча перешкоджає виконанню наступних етапів операції. Яку судину міг ушкодити хірург і як йому діяти — ігнорувати кровотечу та розкрити трахею чи припинити кровотечу, а потім розітнути трахею?

Завдання 4. Для оголення стравоходу студент вирішив виконати доступ по задньому краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза справа. Чи правильна тактика студента?

Завдання 5. Під час трахеостомії хірург проник у просвіт трахеї на всю глибину леза скальпеля. Після розтину кілець трахеї видно зяючу рану задньої стінки трахеї. Яка помилка допущена хірургом і як їй запобігти?

Завдання 6. Виконуючи струмектомію хірург відокремив частку залози від трахеї по всій протяжності. У хворого виникла сиплість голосу. Яка причина сиплості, в чому помилка хірурга?

Література

Основна

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.С. Скрипнікова. — К.: Вища школа, 2000. — С.234-249.

2.Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. М.П. Ковальського. — К.: Медицина, 2010 — С.123-138.

Додаткова

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / B.В. Кованов. — М., 2001. — С. 286-297.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія; за ред. К.І. Кульчицького. — К.: Вища школа, 1994. — С. 108-120.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия; под ред. Островерхова Г.Е. —Ростов-на-Дону, 1998. — С. 406-426.

4. Елизаровский С.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / C.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников. — М., 1979.

5. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии / И.Ф. Матюшин. — Горький, 1976.

6. Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов / И.П. Томашук, И.И. Томашук. — К.: Из-во Европейского университета. — 2001, 860 с.

7. Фраучи В.Х. Курс топографической анатомии и оперативной хирургии / В.Х. Фраучи. — М., 1976.

8. Трутнев В.Н. Трахеостомия / В.Н. Трутнев. — М., 1962.