ПІДРУЧНИК ІМУНОЛОГІЯ - Меркьюрі Поділля 2013

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ІМУННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Емпірична антибактеріальна терапія при імунодефіцитних станах

На тлі імунної недостатності призначають комбіновану терапію препаратами, активними щодо грамнегативних бактерій, наприклад, аміноглікозид в поєднанні з пеніциліном широкого спектру дії (тикарцилін), цефалоспорином третього або четвертого покоління (цефтазидімом) або монобактами. Пеніциліни в поєднанні з інгібіторами бета-лактамаз, карбапенеми (іміпенем/циластатін) і монобактами (азтреонам) призначають, якщо в даній місцевості поширена стійкість до бета-лактамних антибіотиків, або відомо, що хворий заражений стійким штамом. У хворих з чужорідними тілами (наприклад, із судинними катетерами) слід призначити антибіотики, активні щодо грампозитивних бактерій (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, ентерококів): напівсинтетичні пеніциліни, активні щодо стафілококів (оксацилін), а якщо існує значний ризик зараження метициліностійкі грампозитивними бактеріями - ванкоміцин. Додатково до антибіотиків широкого спектра дії слід призначати протигрибкові засоби. При отриманні позитивних результатів посіву і даних про чутливість виділеного збудника призначення слід переглянути.

При виборі антибіотика слід враховувати спектр чутливості збудників в даній місцевості, а також клінічну ситуацію. Якщо відомий збудник, можна припустити, до яких антибіотиків він буде стійкий, ще до визначення його чутливості. Це особливо важливо при імунодефіцитних станах з наявністю госпітальних (у хворих з судинними катетерами та іншими сторонніми тілами) і позагоспітальних інфекцій. Важливо відстежувати сироваткову концентрацію деяких антибіотиків (аміноглікозидів і ванкоміцину), особливо у тяжкохворих з порушеною функцією нирок і змінами обсягу розподілу, які сповільнюють виведення препарату (збільшують період напіввиведення препарату Т1/2).

Всім пацієнтам з нейтропенією (число нейтрофілів менше 0,5 х 109/л) і лихоманкою слід відразу починати антибактеріальну терапію. Перевага віддається бактерицидним антибіотикам широкого спектру дії, які слід призначати в/в, в максимальних терапевтичних дозах. Емпіричну терапію необхідно проводити і пацієнтам з нейтропенією без лихоманки при наявності симптомів інфекції. Можливе використання різних схем антибактеріальної терапії.

Монотерапія (цефтазидім, цефепім або карбапенеми) при імунодефіцитних станах менш ефективна, ніж комбінована антибіотикотерапія, тому що ці антибіотики не володіють достатньою активністю щодо опортуністичних інфекцій, ентерококів.

Комбінація антисінегнійних β-лактамів, в тому числі інгібіторозахищених (тикарцилін/клавуланат, і перацилін/тазобактам, цефтазидім, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепім, карбапенеми) і аміноглікозидів 3 покоління (амікацин, нетилміцин) має переваги завдяки наявності адитивного або синергічного ефектів, антианаеробної активності, зменшенню ймовірності селекції резистентних штамів; основними її недоліками є нефро-і ототоксичність, ризик розвитку гіпокаліємії.

Комбінація двох β-лактамних антибіотиків (піперацилін + цефтазидім та ін.) характеризується недостатньою активністю щодо S. aureus і Р. aeruginosa.

У лікувальних установах з високою частотою інфекцій, викликаних грампозитивними мікроорганізмами, в якості стартової терапії у пацієнтів з факторами ризику слід призначати комбінацію ванкоміцину і цефтазидіму. До факторів ризику відносяться: симптоми катетерасоційованої інфекції; виражене ушкодження слизових оболонок (мукозит) в результаті хіміотерапії; попередня антибіотикопрофілактика фторхінолонами; встановлена колонізація пеніцилін- і цефалоспорино-резистентними S. Pneumoniae.

Ефективність проведеної антибіотикотерапії оцінюють через 3 дні на підставі збереження чи зникнення лихоманки. При зникненні лихоманки та ідентифікації збудника режим терапії можна змінити для забезпечення найбільш оптимальної терапії з мінімальним ризиком розвитку несприятливих реакцій і найменшою вартістю лікування. Антибіотикотерапію продовжують до 7 днів або до ерадикації збудника, а також зникнення симптомів інфекції. При наявності нейтропенії бажано, щоб до моменту відміни антибіотика число нейтрофілів перевищувало 0,5 х 109/л.

При негативних результатах мікробіологічних досліджень стартову антибактеріальну терапію слід продовжити до 7 днів. У комплаєнтних пацієнтів без явних ознак інфекції і при негативних культурах крові можна через 2 дня перейти до пероральної терапії (амоксицилін/клавуланат + ципрофлоксацин).

Збереження лихоманки більше 3 днів на тлі антибактеріальної терапії може вказувати на: небактеріальну інфекцію; наявність антибіотикорезистентних мікроорганізмів; розвиток вторинної інфекції; недостатні концентрації антибіотика в сироватці крові і тканинах; алергічний характер лихоманки.

В деяких випадках зникнення лихоманки навіть при оптимальній антибактеріальній терапії відбувається на 4-5-й день, тому слід провести ретельне обстеження пацієнта.

При збереженні лихоманки на 4-7-й день і за відсутності вказівок на перераховані вище причини неефективності стартового режиму можливі наступні альтернативи: 1) продовжити стартову терапію, 2) скасувати або додати антибактеріальні препарати, 3) додати протигрибковий препарат (інтраконазол, флуконазол в/в) з зміною або без зміни режиму стартової антибіотикотерапії.

Якщо стан пацієнта не погіршився, доцільно продовжити попередню терапію. При прогресуванні захворювання слід змінити стартовий режим. Так, при виділенні Corynebacterium spp., Ентерококів або стрептококів, а також при появі ознак загрозливого для життя сепсису, доцільно додати ванкоміцин.

Пацієнту з гарячкою протягом 1 тижня, незважаючи на використання антибіотиків широкого спектра дії в адекватних дозах, слід застосувати протигрибковий препарат. Тривалість терапії визначається тяжкістю інфекції (від 2 тижнів до 6 місяців).

З метою імунокорекції на фоні та після комбінованої антибіотикотерапії бажано призначати в/венний імуноглобулін: на початку лікування - терапія насичення 1,2-1,5 г/кг за місяць, 4-5 введень з інтервалом в 5-7 днів для досягнення нормальної вікової концентрації сироваткового IgG. Підтримуюча терапія 0,4 г/кг 1 раз в 3-4 тижні при наявності імунодефіциту за гуморальним типом. Використовуються ростові фактори (філгастрім, нейпоген) при нейтропенії і при важких інфекціях, інтерферон гама - при важких інфекціях. Пацієнтам з імунодефіцитними станами показана постійна профілактична терапія: бісептол, фторхінолони, макроліди.