Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Трихомониаз. Особенности клинического течения и морфологическая диагностика трихомонадной инфекции. Лечение трихомониаза

Трихомониаз - одно из наиболее часто встречающихся венерических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется свыше 170 млн больных трихомониазом. Сегодня трихомониаз - актуальная медицинская, социальная и экономическая проблема во многих странах мира, в том числе и в Украине. С трихомониазом связаны атипичные воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие. Особенно опасна инфекция для беременных женщин. Женщины, инфицированные во время беременности и родов, предрасположены к преждевременным разрывам плацентарных мембран, самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам. Имеются указания на возможную опосредованную связь рака шейки матки с трихомонадной инфекцией, которая способствует дистрофии, атрофии и атипии эпителия. Как и другие болезни, передающиеся половым путем, трихомонадная инфекция увеличивает вероятность инфицирования ВИЧ, путем ослабления местного иммунитета влагалища. Возбудителем трихомониаза являются трихомонады, которые могут способствовать передаче ВИЧ, так как обусловливают локальное скопление возбудителя СПИДа в чувствительных клетках воспалительного инфильтрата (лимфоцитах и макрофагах), возникающего при трихомонадной инфекции.

Трихомонады являются простейшими из класса жгутиковых, которые имеют лишь одну форму - трофозоит и цист не образуют. Они паразитируют в организме млекопитающих, птиц, рыб, беспозвоночных. Трихомонады у человека имеют строго специфичный вид, который у животных не встречается.

Среди пациентов клиник венерологического профиля случаи трихомониаза составляют более 55%. В настоящее время отмечается значительная инфицированность отдельных контингентов населения. При этом ее уровень зависит от многих факторов: возраста, половой активности, сексуальных привычек, количества партнеров, других заболеваний половых путей, фаз менструального цикла и других факторов. Оптимальная диагностика трихомониаза зависит от тщательности и условий отбора материала для исследования, лабораторных методов и т. п.

Обычно трихомонады передаются при половых контактах. Однако предполагают, что заражение возможно через загрязненные полотенца, инструментарий, оборудование душевых комнат, другие предметы, а также при тесных контактах неполового характера. Новорожденные дети инфицируются во время родов от больной матери.

В организме человека паразитируют три вида трихомонад: вагинальная, буккальная и интестинальная. Вагинальная трихомонада (Trichomonas vaginalis) была впервые описана французским анатомом A. Donne в 1836 г., однако исследование этого возбудителя началось только в XX столетии. A. Donne (1836) сообщил, что влагалищные трихомонады вызывают уретриты, кольпиты, циститы, эндоцервициты, бартолиниты у женщин, а у мужчин - уретриты, баланопоститы, простатиты, везикулиты, эпидидимиты, орхиты. Trichomonas buccalis (Trichomonas tenax) Goodley открыта в 1917 г., обитает в полости рта. Trichomonas intestinalis (Trichomonas hominis) Leuckart открыта в 1879 г. С. Davaine в 1860 г. в пищеварительном тракте. Это три самостоятельных вида возбудителей и трансформация одного вида в другой не происходит. Начиная с 80-х годов XIX столетия, изучение вопросов патогенеза и иммунологии простейшего проводилось с использованием молекулярно-биологических и иммунологических методов. Были охарактеризованы многие факторы его вирулентности.

В большинстве случаев трихомониаз протекает без четко выраженных клинических симптомов. У специалистов вызывает беспокойство рост числа бессимптомных случаев заболевания, которые не подвергаются лечению. Например, в США ежегодно регистрируется более 8 млн новых случаев заболевания. При этом частота бессимптомного течения трихомониаза достигает более 50%.

Т. vaginalis в настоящее время называют Trichomonas urogenitalis. Они чаще выявляются у женщин, имеющих много сексуальных партнеров, особенно у проституток. Трихомонадная инфекция преобладает в возрастной группе 20 - 45 лет. Известно, что другие венерические инфекции чаще регистрируются среди контингента 20-29 лет. У новорожденных детей, инфицированных матерями, могут возникать заболевания мочеполового тракта. Инфицированность девочек составляет 2-17%.

При массивной трихомонадной инфекции у пациентов наблюдается как умеренная, так и выраженная воспалительная реакция в мочеполовых путях. Продукты жизнедеятельности этих возбудителей оказывают токсическое воздействие на ткани организма хозяина. Выделяемая трихомонадами гиалуронидаза приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточные пространства токсических продуктов обмена бактерий и сопутствующей флоры, что вызывает гнойное воспаление и резкую дистрофию как эпителиальных, так и воспалительных элементов и их распад.

Хотя Т. vaginalis была открыта более 160 лет назад, механизмы ее патогенеза изучены не полностью. Полученные в последние годы данные указывают, что в процессах взаимодействия возбудителя с клетками хозяина принимают участие межклеточная адгезия, гемолиз, внеклеточные протеины. Факторами, играющими определенную роль в патогенезе заболевания, являются: интенсивность инфекции, pH влагалища и иных секретов, состояние слизистых оболочек влагалища и других участков мочеполовой системы.

В патогенезе трихомониаза особую роль играет взаимодействие трихомонад с другой микробной флорой влагалища, так как паразит использует специальные механизмы, чтобы избежать влияния иммунной системы хозяина.

Возможность существования Т. vaginalis (urogenitalis) во влагалище остается загадкой. Нормативный pH влагалища 4,0-4,5, тогда как трихомонадам необходима менее кислая среда - с pH более 5,0. Известно также, что повышение уровня pH влагалища наблюдается при сопутствующем снижении или полном отсутствии ацидофильных лактобактерий и возросшей роли анаэробных микроорганизмов.

Оказалось, что in vitro, в условиях концентрированной pH, лактобактерии не влияют на рост трихомонад. Однако паразит оказывает на них вредное воздействие. Существует несколько объяснений данному явлению: либо трихомонады способны фагоцитировать лактобактерии, как и другие микроорганизмы: либо лактобациллы разрушаются под воздействием секретируемых трихомонадами продуктов.

Трихомонады обладают способностью “обходить” иммунную систему хозяина. Недавно стало понятно, как они избегают нивелирования иммунной системы. Прежде всего, трихомонады пользуются “нишей”, в которой присутствует малое количество комплемента. Так, цервикальная слизь удивительно бедна комплементом. Комплементарная активность менструальной крови в половину меньше венозной, а примерно у трети женщин менструальная кровь вообще ею не обладает. Поэтому в этот период наблюдается увеличение количества трихомонад, и инфекция персистирует после менструации. Многие факторы вирулентности трихомонад опосредуются железом. Именно это и вызывает обострение заболевания в данный период. Трихомонады имеют ряд других путей для “обхода” иммунной системы хозяина. Секретируемые трихомонадами продукты способны разрушать антитела, представленные lg G, lg М и lg А хозяина. Возбудители секретируют также большое количество высокоиммуногенных растворимых антигенов, постоянное высвобождение которых может нейтрализовать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты, являющиеся местными антитрихомонадными протективными барьерами.

Следовательно, для выживания в постоянно меняющемся микроокружении трихомонады имеют многие приспособительные механизмы. При менструации влагалищная среда подвергается существенным изменениям, вызванным потоком эритроцитов, макромолекул и сыворотки хозяина, изменяется pH. В этих условиях простейшие и выживают. Менструальная кровь снабжает трихомонады железом, которое является ключевым фактором генной регуляции трихомонад.

Основным методом диагностики трихомониаза является цитологическая диагностика при микроскопическом исследовании выделений и мазков из содержимого влагалища и шейки матки. Кроме того, для микроскопического исследования биоматериалом служит отделяемое из уретры, вагины, простаты. Исследуют нативные и окрашенные препараты. В нативном препарате трихомонады подвижны. Наряду с исследованием нативного препарата готовят препараты из биоматериала для окраски с последующим микроскопическим исследованием. Основными методами окраски являются окраска 1% раствором метиленового синего красителя по Леффлеру, по Граму, по Романовскому - Гимза, Паппенгейму.

Морфологическая структура трихомонад. Trichomonas vaginalis (urogenitalis) - жгутиковое простейшее грушевидно-овальной формы, длиной, варьирующей от 5 до 30 мкм. Бывают и вытянутые формы трихомонад, что связано с pH вагинальной среды. На переднем конце тела простейшего имеется 4 жгутика, а 5-й расположен на задней поверхности, вдоль внешнего края ундулирующей мембраны, которая расположена на одной стороне клетки. Ундулирующая мембрана достигает 2/3 тела трихомонады. Благодаря жгутикам и ундулирующей мембране трихомонады способны к активному движению. Они могут передвигаться с помощью псевдоподий. Псевдоподии могут формировать крупные малоподвижные амебовидные формы. Ядро простейшего миндалевидной формы имеет вид косточки сливы, расположено в передней части особи. В центральной части ядра имеется ядрышко. Впереди ядра расположен блефаробласт, который состоит из четырех циркулярно расположенных гранул. К одной из гранул прикреплен аксолотль, который проходит через всю длину трихомонады и продолжается за пределы клетки на 1/4 своей длины. В цитоплазме клетки встречаются пищеварительные вакуоли, хорошо видимые при микроскопии нативных и окрашенных микропрепаратов. Кроме классических форм описаны гигантские особи trichomonas vaginalis, имеющие размеры до 50-70 мкм с многими ядрами и многими жгутиками. Мелкие простейшие имеют размеры от 5 до 11 мкм. У мужчин, особенно при остром процессе, регистрируются мелкие особи вытянутой формы с заостренным концом. Хотя Trichomonas vaginalis не образуют цист, но описаны цистоидные формы трихомонад (Базарнова М. А. и др., 1991). Это неподвижные формы без жгутиков, устойчивые к терапевтическому воздействию. Вместе с тем, протозоологи отрицают наличие цистоидных форм и считают такие формы трихомонад дегенеративными формами. Они способны к регенерации.

Размножаются трихомонады с помощью прямого деления на 2 дочерние клетки, но при неблагоприятных условиях возможно многоклеточное разделение до 8-24 дочерних клеток. Трихомонады могут практически одновременно существовать в трех формах - жгутиковой (грушевидной), амебоидной и почкующейся.

Амебоидные трихомонады оказывают мощное протеолитическое воздействие на клетки эпителиального и воспалительного генеза, повреждают фибробласты и макрофаги, угнетают их функцию.

Почкующиеся формы трихомонад, являясь формами размножения, имеют мелкие размеры от 1,5 до 4 мкм и не содержат ядер и жгутиков.

Существуют атипичные формы трихомонад, лишенные жгутиков и подвижности, с чем связана трудность их верификации.

Оптимальные условия существования трихомонад в организме это температура 35 - 37°С и pH 5,9 - 6,5. Различают штаммы со слабой, умеренной и сильной выраженной патогенностью.

У детей до наступления половой зрелости трихомониаз встречается в исключительно редких случаях. У 10% женщин детородного возраста трихомониаз выявляется, особенно часто у гинекологических больных, сочетаясь с гонореей, кандидозом и другой бактериальной инфекцией. Существует и бессимптомное носительство. Источником заражения служит больной человек или носитель вагинальных трихомонад. У женщин носительство выявлено у 10-35%, а у мужчин - у 2 - 16%. Заболевание передается, как правило, половым путем. Заражение людей через воду бассейнов или водоемов невозможно из-за слабой устойчивости возбудителя к воздействию факторов внешней среды. Но для заражения имеет значение и состояние организма с учетом гормональных факторов, соматических заболеваний, авитаминоза и др. Особую роль играет состояние функционального слоя вагинального эпителия и его секреторная функция, способность к гликогенообразованию, что связано с эстрогенной насыщенностью организма женщины и pH вагины. Размножение трихомонад лучше всего осуществляется при pH 5,5-6,0. При повышении кислотности при pH 3 - 3,5 трихомонады погибают.

Заражение женщин может происходить от мужчин, у которых имеются или отсутствуют клинические признаки инфекции. У мужчин трихомонады могут находиться в литтреевских железах, криптах предстательной железы, семенных пузырьках, мочеиспускательном канале.

Наличие трихомонадной инфекции вызывает гнойное экссудативное воспаление с повреждением как слизистой оболочки, так и собственной соединительнотканной оболочки влагалища или других отделов урогенитального тракта. Специфических проявлений заболеваний нет. Особенностью патологического процесса являются обильные гнойные выделения из влагалища.

В окрашенных препаратах по Романовскому - Гимза или по Паппенгейму трихомонады выявляются наиболее быстро и безошибочно. Цитоплазма трихомонад имеет нежно-голубой или серовато-голубой цвет, часто вакуолизирована (цв. вкл., рис. 22).

Иногда края цитоплазмы окрашиваются слабо - базофильно. Блефаробласт окрашивается в бледно-фиолетовый цвет. В цитоплазме трихомонад могут быть фагоцитированы микроорганизмы, поскольку трихомонады чаще выявляются с полимикробной флорой. Ядро трихомонады окрашивается в сиренево-фиолетовые тона различных оттенков (цв. вкл., рис. 23 - 25).

Рутинным методом окраски мазков на трихомонады в лабораториях является окраска 1% водным раствором метиленового синего красителя. При окраске метиленовым синим трихомонады иногда выявлять трудно, поскольку они могут быть схожи с клетками плоского эпителия, особенно если в нем имеются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы или встречаются атипичные или дегенеративноизмененные возбудители.

Фоном мазка обычно являются лейкоциты в большом количестве, единичные эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, макрофаги и немногие клетки покровного плоского эпителия с выраженными дистрофическими изменениями.

При оформлении заключения о составе биоматериала необходимо указать всю флору, какая имеется в мазке, дать ей характеристику - какая флора, сколько ее, интенсивность инфицирования, указать на фагоцитоз в нейтрофилах, поскольку это является свидетельством патогенности микрофлоры.

Необходимо досконально описать и характер экссудата, что позволяет оценить остроту и тяжесть патологического процесса, и назначение правильного многофакторного и поэтапного патогенетического лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНИАЗА

Мочеполовой трихомониаз протекает часто как смешанная протозойно-бактериальная болезнь с вовлечением в воспалительный процесс многих очагов мочеполового тракта. Ввиду этого при лечении данного заболевания целесообразно использовать комплексную терапию. Помимо протистоцидных препаратов, применяют антибиотики, иммунотерапию, витаминотерапию, биогенные стимуляторы и др. Широко применяется и местное лечение: промывание и инстилляция уретры у мужчин, ванночки и протирания влагалища у женщин ит. п. Главным принципом в лечении трихомониаза, как и при других болезнях, является индивидуальный подход. Наряду с изучением анамнеза больного и результатами всестороннего его обследования, необходимо учитывать половой анамнез, число партнеров и половых контактов для активного лечения и последующего наблюдения за ними. Диспансерное наблюдение больных, перенесших трихомониаз, должно проводиться у мужчин в течение не менее 2 мес., а у женщин - не менее 2 менструальных циклов. Если источник заболевания неизвестен, динамическое врачебное наблюдение за лицами, болевшими урогенитальным трихомониазом, производится в течение 6 мес. с ежемесячными анализами крови на классические серологические реакции. Этот срок необходим для профилактики и своевременного выявления сифилиса ввиду того, что препараты, применяемые при лечении трихомониаза, обладают и трепонемоцидным действием.

Быстрое и энергичное воздействие на возбудителя трихомониаза будет не столь эффективно без поднятия защитных сил организма и борьбы с сопутствующей микробной флорой. При таком комплексном воздействии повышается реактивность организма и улучшается терапевтическая эффективность лекарственных средств. Во избежание “выращивания” штаммов влагалищных трихомонад, мало чувствительных к протистоцидным средствам, необходимо лечение проводить только по назначению врача.

При лечении трихомониаза больным следует строго воздерживаться от употребления спиртных напитков. Алкоголь нарушает дезинтоксикационную функцию печени и задерживает обезвреживание лекарственных веществ. При назначении лечения, особенно беременным и кормящим матерям, необходимо учитывать побочное влияние применяемых лекарственных препаратов.

При лечении смешанных гонорейно-трихомонадных поражений в стационарных условиях целесообразно вначале назначить протистоцидные средства вместе с иммунотерапией, а вслед за ними применять антибиотики.

Существуют данные о том, что под воздействием препаратов группы имидазола у некоторых трихомонад происходит выброс паракостальных гранул, содержащих протеолитические ферменты, ингибирующие метронидазол. Это своего рода защитный механизм: в ответ на действие препарата во внеклеточную среду выделяются ферменты, ингиффующие его. С этим механизмом, в частности, связывают появление устойчивости трихомонад к препаратам группы имидазола, что следует учитывать при проведении лечения. В этих случаях целесообразно проводить лечение, предусматривающее создание избыточной концентрации препарата в разовой дозе (так называемая взрыв-терапия, flash-терапия), то есть создание концентрации препарата, превышающей ингибирующую способность ферментов парокостальных гранул трихомонад. Для этого в практике часто используют назначение трихопола в однократной дозе (2,25 г).

Тинидазол (фасижин, триконидазол и др.). По структуре и действию близок к метронидазолу. Назначают внутрь в таблетках по 0,5 г. Схема приема тинидазола: 1) однократно в дозе 2 г (4 таблетки); 2) по 0,5 г каждые 15 мин в течение 1 ч. Противопоказания те же, что и для метронидазола: беременность и период кормления грудью ребенка, нарушение кроветворения, активные заболевания ЦНС. Во время лечения нельзя принимать спиртные напитки. До и во время лечения необходимо производить анализы крови. Назначение тинидазола по 500 мг через день внутрь и по 500 мг интравагинально через день в течение 14 дней дает хорошие результаты.

Орнидазол (тиберал). Оказывает противопротозойное и антибактериальное действие. В отличие от других имидазольных производных (метронидазол) совместим с алкоголем (не ингибирует ацетальдегидрогеназу). Применяют внутрь после еды. При трихомониазе - по 1 таблетке утром и вечером в течение 5 дней; детям однократно - 25 мг/кг массы тела в день. Является препаратом выбора при лечении метронидазол- и тинидазол устойчивых и так называемых “измененных” форм трихомонад.

Секнидазол. Взаимодействуя с ДНК, вызывает нарушение ее спиральной структуры, разрыв нитей, подавляет синтез нуклеиновых кислот и вызывает гибель бактериальных клеток и клеток простейших. Применяют внутрь непосредственно перед едой: уретриты и вагиниты - 2 г однократно.

Ниморазол (наксоджин). Обладает антипротозойной активностью. Нарушает структуру ДНК чувствительных микроорганизмов (простейшие).

Бактерициден для некоторых простейших, в т. ч. для трихомонад и анаэробов типа бактероидов. Хорошо проникает в различные органы и ткани, биологические жидкости (в т. ч. влагалищный секрет и мочу).

Способ применения и дозы: проводят одновременное лечение половых партнеров. Дозы для взрослых - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней или 2 г 1 раз в сутки в течение 1 - 2 дней. После завершения курса при бактериологическом выздоровлении возможно сохранение клинических симптомов заболевания в течение нескольких дней.

Нифуратель (макмирор). Оказывает антибактериальное, противопротозойное и противогрибковое действие. Высоко эффективен при трихомониазе, действует на сопутствующую бактериальную и грибковую флору, поддерживающую воспаление при вагините. Усиливает противогрибковое действие нистатина. Применяют внутрь. При вагинальных инфекциях - по 200 мг 3 раза в день после еды. Детям -10 мг/кг/сутки в 2 приема ежедневно. Инфекции мочевыводящих путей - внутрь, взрослым в суточной дозе 600-1200 мг, детям - 10-20 мг/кг/сутки (в 2 приема), продолжительность курса 1 - 2 недели.

Тержинан. Обладает противотрихомонадным, противогрибковым, антибактериальным, противовоспалительным действием. Применяют по 1 вагинальной таблетке перед сном. Таблетку, смочив в воде в течение 20-30 сек, глубоко ввести во влагалище, после чего полежать 10-15 мин. Средняя продолжительность непрерывного лечения - 10 дней. 1 вагинальная таблетка содержит тернидазола 200 мг, нистатина 100 000 ЕД, неомицина сульфата 100 мг и преднизолона метасульфобензоната натрия 3 мг.

Нитазол (аминитразол, трихолавал и др.). Желтый с зеленоватым оттенком кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте. Применяют для лечения как острого, так и хронического трихомониаза у женщин и мужчин.

Лечение женщин начинают сразу после окончания очередной менструации. Наружные половые органы и влагалище очищают от слизи тампоном, смоченным 1% раствором натрия гидрокарбоната. Тем же раствором при спринцевании обрабатывают влагалище. Затем во влагалище вводят вагинальный суппозиторий с 0,12 г нитазола. Процедуру повторяют через 8 -12 ч. Одновременно назначают внутрь по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение 15 дней. Курс лечения состоит из 2 - 3 циклов, в каждом из которых осуществляются 15-дневные процедуры местного характера и 15-дневный прием таблеток внутрь.

Местное лечение у женщин можно проводить также, применяя 2,5% суспензию нитазола или нитазол в виде аэрозольной пены. В условиях женской консультации наружные половые органы, стенки влагалища, его своды и шейку матки протирают тампоном, смоченным 1% раствором натрия гидрокарбоната, а затем другим тампоном, смоченным 2,5% суспензией нитазола. Следующим тампоном, смоченным той же суспензией, обрабатывают наружное отверстие уретры и прямой кишки. Во влагалище вводят тампон, пропитанный суспензией нитазола, а через 8 ч тампон удаляют. В домашних условиях больная на ночь производит спринцевание 1% раствором натрия гидрокарбоната, а затем перед сном вводит во влагалище вагинальный суппозиторий, содержащий 0,12 г нитазола. местное лечение нитазолом сочетают с назначением препарата внутрь по вышеуказанной методике и дозировке. При использовании аэрозольных баллонов снимают предохранительный колпачок, надевают насадку, свободный конец ее вводят во влагалище и нажимают на основание насадки. При одном нажатии выделяется около 1,5 г пены. На наружное отверстие мочеиспускательного канала и на слизистую оболочку прямой кишки наносят также 1,5 г пены. Эти манипуляции производят 2 раза в день утром и вечером.

Лечение мужчин проводят, назначая им таблетки по 0,1 г 3 раза в день в течение 15 дней. Курс лечения состоит из 2 - 3 циклов по 15 дней с промежутком в 1 - 2 недели.

Нитазол хорошо переносится больными, однако у некоторых могут появиться головная боль, тошнота, недомогание, учащенное мочеиспускание.

При уменьшении дозы или отмене приема препарата вышеуказанные явления проходят.

Трихомонацид. Желтый или буровато-желтый аморфный порошок. Растворим в воде, практически нерастворим в спирте. Обладает высокой активностью в отношении трихомонад. Применяют для лечения трихомониаза женщин и мужчин. Препарат назначают местно и внутрь. Внутрь дают по 0,1 г 3 раза в день после еды в течение 3-5 дней. Одновременно мужчинам в течение 5-6 дней производят инстилляции уретры 1% раствором трихомонацида на 10 - 15 мин (10 мл раствора). Курс лечения можно повторить через 10-20 дней. Женщинам одновременно с дачей препарата внутрь назначают вагинальные суппозитории по 0,05 г на ночь после спринцеваний влагалища 2% раствором борной кислоты. Лечение проводят в течение 3 менструальных циклов, начиная его после окончания менструаций.

Трихомонацид в больших дозах и высоких концентрациях оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки. У женщин после введения суппозиториев могут появиться неприятные ощущения и обильное отделяемое из влагалища, которые проходят после отмены препарата или уменьшения дозы. У мужчин могут появиться обильные выделения из уретры. В этих случаях инстилляции временно прекращаются.

Октилин. Действующим веществом препарата является ноктиловый спирт. Выпускается в виде 1% и 3% эмульсии. Это однородная беловатого цвета густая масса со своеобразным резким запахом, которая при хранении расслаивается. После очистки от слизи стенки влагалища, сводов его и шейки матки шеечный канал смазывают 3% эмульсией октилина и вводят во влагалище ватный тампон, смоченный этой же эмульсией. Поверх вводят второй сухой тампон. После извлечения зеркала наружные половые органы и область заднего прохода с промежностью протирают ватой, смоченной 3% эмульсией октилина. Ватой, пропитанной 1% эмульсией октилина, обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и начальную его часть. Через 8 - 10 ч больная удаляет тампоны. Первый курс лечения состоит из 14 ежедневных процедур. В последующем проводят 2 - 3 повторных курса продолжительностью из 7 процедур, проводимых ежедневно, спустя 2 - 3 дня после окончания менструаций.

В настоящее время появились штаммы урогенитальных трихомонад, резистентные к препаратам метронидазола. Этому способствуют самолечение или же неодновременное лечение половых партнеров, когда инфекция полностью не ликвидируется, а ее передача идет на фоне малой концентрации лекарственного вещества. В результате этого не создается терапевтической концентрации лекарственного препарата, что позволяет отдельным особям простейших переживать лечение. Рецидив заболевания вызывается в этих условиях штаммами урогенитальных трихомонад, которые не могут быть уничтожены теми дозировками, которые обычно приняты для лечения больного трихомониазом. В таких случаях приходится повышать дозировку протистоцидных лекарственных препаратов, однако лечение все же не всегда дает положительные результаты. Ввиду этого приходится изыскивать другие лекарственные средства для воздействия на штаммы урогенитальных трихомонад, резистентные к применявшимся протистоцидным препаратам.

При рецидивах трихомониаза и безуспешном лечении препаратами метронидазола и тинидазола применяются препараты мышьяка.

Новарсенол. Желтый порошок, легко растворим в воде, содержит 19 - 20% мышьяка. Новарсенол является одним из основных представителей органических препаратов мышьяка, обладающих химиотерапевтической активностью к простейшим. Механизм лечебного действия препаратов мышьяка заключается в том, что они способны блокировать сульфгидрильные (тиоловые) ферментные системы простейших и тем самым нарушают их метаболизм. Выпускается новарсенол в виде порошка в запаянных ампулах по 0,15 г, 0,3 г, 0,45 г и 0,6 г. Перед употреблением ампула тщательно осматривается, ибо при наличии малейших трещин или спекания порошка такой препарат применять нельзя. Новарсенол растворяют в 5 мл дистиллированной воды и сразу вводят внутривенно, очень медленно в течение 1 -2 мин. Вводить препарат необходимо спустя 2 ч после еды с рекомендацией последующего приема пищи через 2 ч после получения инъекции. Перед вливанием новарсенола больным измеряют температуру, ибо при ее повышении более 37°С вводить препарат не следует. Препарат вводят по 0,15 г ежедневно в течение 2 дней. Женщинам целесообразно одновременно проводить местное лечение одним из препаратов по выбору лечащего врача.

Противопоказаниями для применения новарсенола являются: беременность, индивидуальная непереносимость, детский возраст и возраст старше 50 лет, острые инфекционные заболевания, острые желудочно-кишечные заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни сердца и сосудов, заболевание почек и печени, сахарный диабет, анемии, заболевания центральной нервной системы и островоспалительные заболевания кожи. Во время вливания новарсенола может развиваться нитроидный криз, напоминающий по симптоматике отравление нитросоединениями: покраснение и отечность лица, затрудненное дыхание, боль в груди, иногда крапивница, рвота и др. При возникновении этого осложнения вливание прекращают и внутримышечно больному вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина и 1 мл 10% раствора кофеин-бензоната натрия. Возможно развитие лихорадки на 7 -15 день после первого вливания (“синдром 9-го дня”) с повышением температуры, головной болью, болями в суставах, менингеальными явлениями, эритематозными высыпаниями. Иногда развиваются геморрагический энцефалит, сальварсанный дерматит, полиневрит, желтуха и гепатит.

Миарсенол. Содержит 18,2 - 19,2% мышьяка. Выпускается в ампулах в той же дозировке, что и новарсенол. Содержимой растворяют в 2 мл стерильной воды для инъекций и вводят внутримышечно на глубину 5 - 6 см в наружный верхний квадрант ягодицы. Инъекции резко болезненны, ввиду чего целесообразно растворять препарат в 1% растворе новокаина (2 мл). Дозы те же, что и для новарсенола.

Осарсол. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень мало растворим в спирте, растворим в растворах натрия гидрокарбоната и аммиака. Содержит около 27% мышьяка. Является хорошим трихомонацидным средством. Для лечения трихомонадного кольпита применяют вагинальные суппозитории: 1) осарцид, содержащий 0,25 г осарсола и по 0,3 г борной кислоты, глюкозы и стрептоцида; 2) осарбон, содержащий 0,25 г осарсола и по 0,3 г борной кислоты и глюкозы. Кроме этого, местно можно употреблять порошок, содержащий по 0,25 г осарсола и борной кислоты. Порошок равномерно втирается в стенки влагалища с помощью вагинальных зеркал. Процедура повторяется 2 раза в неделю. На курс лечения 4-6 втираний. Кроме этого, у мужчин применяют 3-дневные курсы лечения осарсолом внутрь по 0,25 г 3 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения — 3 дня, на курс - 2,25 г осарсола.

Для лечения трихомониаза можно также применять препараты, которые являются производными нитрофурана. Химически эти соединения характеризуются наличием нитрогруппы - NO₂ в положении 5-го и различных заместителей в положении 2-го фуранового ядра. Нитрофураны эффективны в отношении грамположителъных микробов, а также некоторых крупных вирусов и трихомонад. В ряде случаев препараты нитрофурана задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, что очень важно при лечении смешанных гонорейнотрихомонадных, трихомонадно-микоплазменных и трихомонадно-хламидийных поражений мочеполового тракта. В зависимости от химического строения отдельные соединения этого ряда несколько различаются в спектре действия. Так, фуразолидон, имеющий в боковой цепи ядро оксазолидона, наиболее эффективен в отношении грамотрицательных микробов, а также трихомонад. Фурадонин и фурагин, имеющие в боковой цепи ядро аминогидантоина, особенно эффективны при инфекциях мочевых путей.

Фуразолидон - желтый или зеленовато-желтый порошок, без запаха, слабогорького вкуса. Практически нерастворим в воде, очень мало растворим в спирте. Назначается по 0,1 г 3 - 4 раза в сутки, спустя 15-20 мин после еды. Курс лечения - около 10 дней. Препарат хорошо переносится больными, хотя в некоторых случаях возможны тошнота, рвота, аллергические сыпи. Противопоказан при тяжелых заболеваниях сердца, печени и почек.

Фурадонин - желтый или оранжево-желтый порошок горького вкуса, практически нерастворим в воде и в спирте. Назначают по 0,1 - 0,15 г 4 раза в день курсами по 7 дней. Препарат хорошо переносится больными, хотя возможны, в некоторых случаях, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Для предупреждения этих явлений необходимо запивать препарат большим количеством воды. При появлении побочных явлений целесообразно дозу препарата снизить и назначить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), витамины (тиамина бромид, никотиновую кислоту). Фурадонин, как и другие нитрофураны, не рекомендуется назначать одновременно с налидиксовой кислотой (невиграмоном), так как при этом уменьшается их антибактериальный эффект.

Фурагин - желтый или оранжево-желтый порошок без запаха, горького вкуса, практически нерастворим в воде и спирте. Действует на микроорганизмы, которые устойчивы к антибиотикам, что очень важно при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, когда штаммы гонококка образуют пенициллиазу. Препарат принимают после еды по 0,1 - 0,15 г 3 раза в день в течение 7-10 дней. Препарат эффективен и при местном применении в виде промываний уретры раствором 1:13000 на изотоническом растворе натрия хлорида. Этим же раствором производят спринцевание влагалища. Побочные явления при применении фурагина те же, что и при других препаратах нитрофурана.

Производные 8-оксихинолина обладают антибактериальной, антипаразитарной и противогрибковой активностью, что очень важно при наличии смешанной трихомонадной инфекции с гонореей, кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом. Широкое распространение получили соединения, имеющие галоидные заместители (хлор, бром, йод) в положении 5 и 7 хинолинового ядра.

Энтеросептол оказывает антибактериальное и антипротозойное (трихомонадные колиты) действие. Его хорошо применять при непереносимости антибиотиков больными с наличием гонорейнотрихомонадной инфекции, а также при хронических язвенных колитах, обусловленных кишечными трихомонадами. Противопоказан при невритах, при нарушении функции печени и почек, при аллергии к йоду. Выпускается в таблетках по 0,25 г. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 10-12 дней. В каждой таблетке содержится также 0,025 г цетилтриметиламмония бромида - поверхностно-активного и антисептического вещества, усиливающего антибактериальное действие и способствующего лучшему распределению препарата по поверхности слизистой оболочки кишечника. Препарат практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и рассматривается как местно действующее средство.

Нитроксолин. Порошок желто-зеленого цвета, практически нерастворим в воде. Оказывает антибактериальное и противогрибковое действие. Препарат часто эффективен при устойчивости микрофлоры к другим антибактериальным средствам. Назначают по 0,1 г 4 раза в день во время еды (во избежание диспепсических явлений) в течение 2 нед. При необходимости проводят повторные курсы с 2-недельным перерывом.

К противопаразитарным средствам необходимо отнести аминоакрихин. Это красновато-оранжевый порошок без запаха, слегка гигроскопичен. Растворим в воде и в спирте. Применяют при лечении трихомонадных кольпитов местно в виде пасты: 2% пасту по 5 г вводят во влагалище 1 раз в 3 дня, лучше на тампоне, всего 8 введений. Курс местного лечения можно повторять в течение 3 менструальных циклов, начиная сразу же после окончания менструаций. Внутрь аминоакрихин назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней одновременно или после окончания первого местного введения препарата. При повторных курсах местного лечения препарат внутрь не назначают. При местном применении может наблюдаться раздражение слизистой оболочки влагалища: десквамация эпителия, сукровичные выделения, отек половых органов; иногда возможно кратковременное повышение температуры тела. При наличии побочных явлений лечение временно прекращают, и болезненные явления самостоятельно исчезают. Внутрь препарат не назначают при гастритах и язвенной болезни. Местное применение аминоакрихина противопоказано при старческих атрофических изменениях слизистой оболочки влагалища.

Учитывая, что мочеполовой трихомониаз обычно протекает как смешанная бактериально-протозойная инфекция, одновременно с протистоцидными средствами зачастую необходимо назначать антибиотики, которые применяются по схеме лечения гонорейного процесса.

При сочетании трихомониаза и хламидиоза или же микоплазмоза применяют антибиотики тетрациклинового ряда. Разные тетрациклины различаются между собой по особенностям антимикробного действия, скорости всасывания и выделения из организма. Тетрациклины хорошо всасываются, быстро проникают во многие органы и ткани. Из организма выделяются с мочой, калом и частично с желчью. Через почки выделяются путем клубочковой фильтрации; при нарушении выделительной функции почек ухудшается выделение тетрациклинов, повышается их уровень в крови, что может привести к явлениям кумуляции. Антибактериальное действие тетрациклинов проявляется в подавлении ими биосинтеза микробной клетки на уровне рибосом. Ввиду общности действия тетрациклинов на микроорганизмы возникает перекрестная устойчивость к препаратам. Тетрациклины легко проникают через плацентарный барьер, что необходимо учитывать при лечении беременных женщин. Тетрациклины образуют трудно растворимые комплексы с ионами кальция, железа, магния и алюминия, а поэтому при назначении тетрациклинов необходимо исключить из пищи молоко и молочные продукты и учитывать ионный состав назначаемых медикаментов. Трудно растворимые комплексы тетрациклинов с препаратами кальция образуют темной окраски отложения в дентине и эмали зубов, ввиду чего детям до 8 лет нецелесообразно применять эти препараты, так же как и беременным.

Среди антибиотиков, применяемых при сочетанных инфекциях, хорошо себя зарекомендовали препараты тетрациклинового ряда, пенициллины, макролиды, фторированные хинолы.

✵ пенициллины: ампициллин, амоксициллин;

✵ тетрациклины: доксициклин, метациклин;

✵ макролиды: азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрафен), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), эритромицин;

✵ фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай, квинтор и др.), норфлоксацин (норбактин, нолицин и др.), офлоксацин (таривид и др.), пефлоксацин (абактал и др.).

Тетрациклин - желтый порошок без запаха, горького вкуса, трудно растворим в спирте, мало растворим в воде. При гонорейно-трихомонадной инфекции препараты тетрациклина (хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклина гидрохлорид) назначают после протистоцидной терапии. Первые 2 дня дают по 0,3 г, а в последующие дни - по 0,2 г 5 раз в день с ночным перерывом не более 7 - 8 ч. Курсовая доза - до 10 г. При наличии же хламидиоза или микоплазмоза тетрациклины назначают в максимальных дозах - до 2 г в день с равными промежутками приема, в течение 10-15 дней. Курсовая доза препаратов тетрациклина может достигать в таких случаях 30 г. Во избежание развития кандидоза препараты тетрациклина назначают вместе с нистатином или леворином: нистатин назначают по 500 000 ЕД 4 раза в день до 10 дней, а леворин - по 250 000 ЕД 3 раза в день.

Метациклина гидрохлорид (рондомицин, метациклин. Является полусинтетическим производным тетрациклина. Активен в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, хламидий и некоторых простейших. Он лучше всасывается в кровь и дольше в ней находится в концентрациях губительных для микробов. Способен проникать через плаценту, выводится в основном с мочой и желчью. Назначают по 0,3 г 2 - 3 раза в день через равные промежутки времени.

При отсутствии эффекта лечения или возникновения рецидива необходимо проводить повторные курсы лечения, при этом желательно избегать повторного назначения одного и того же протистоцидного средства. Какое-либо другое лекарственное средство следует назначить по истечении 2-3 недель после начала лечения.

При свежем остро или подостро протекающем не осложненном трихомониазом процессе для излечения достаточно одной этиотропной терапии. При торпидном и хроническом трихомониазе из-за нарушений васкуляризации с последующим развитием рубцовой ткани в пораженных органах протистоцидные средства проникают в очаги поражения в меньшей концентрации, которая для подавления паразитов недостаточна, что приводит к лекарственной устойчивости урогенитальных трихомонад. Поэтому при упомянутых клинических формах трихомониаза нельзя ограничиваться назначением только протистоцидных средств; лечение необходимо проводить комплексно с добавлением средств, стимулирующих реактивность организма.

К средствам специфической иммунотерапии относится противотрихомонадная вакцина. Она не зарекомендовала себя как эффективное средство лечения из-за сложности ее приготовления и применения, частых аллергических реакций у больных и небольшого процента излечения. Неспецифическая иммунотерапия стимулирует неспецифическую защиту организма, усиливает действие протистоцидных средств, способствует рассасыванию инфильтратов и рубцов. Проводится она в момент приема протистоцидных средств. Хорошо себя зарекомендовал пирогенал, который вводят через день, начиная с 25 - 50 МПД. Максимальная разовая доза не должна превышать 1000 МПД. Полный курс составляет 25 - 30 инъекций. Доза, вызвавшая повышение температуры тела до 37- 38°С, в последующие дни повторяется, пока не прекратится гипертермические реакции, после чего дозу последовательно повышают. При необходимости лечение пирогеналом может быть не менее 2-3 мес. Чувствительность к пирогеналу определяется по степени повышения температуры и по изменению числа лейкоцитов (лейкопения в первые часы после введения сменяется лейкоцитозом после окончания температурной реакции). Обычно у больного после введения пирогенала повышается температура, сопровождающаяся слабым ознобом и легким недомоганием. Такое состояние может продолжаться то 3 до 8 ч.

Неплохой результат показало использование вакцины солкотриховак. Под действием вакцины происходит нормализация влагалищного pH, что обеспечивает восстановление нормальной микрофлоры влагалища (вытесняются патогенные микроорганизмы). Вакцина обеспечивает длительный защитный эффект, предупреждая реинфекцию трихомонадами и др. неспецифическими микроорганизмами. Противопоказана при беременности. Применяют внутримышечно, основная иммунизация - по 1 дозе (0,5 мл), 3 инъекции с интервалом

в 2 недели; ревакцинация - 0,5 мл однократно через 12 мес. Для приготовления вакцины необходимо ввести стерильный растворитель во флакон, содержащий лиофилизат. 1 доза вакцины содержит 75109 инактивированных лиофилизированных микроорганизмов штамма ацидофильных лактобацилл.

Для лечения сопутствующей грибковой флоры в качестве местного лечения с успехом применяется клотримазол, обладающий, также, слабым противотрихомонадным эффектом. В сочетании с противотрихомонадными препаратами местно можно использовать пимафуцин, низорал, полижинакс, батрафен, мифунгар. Для женщин - в виде влагалищных таблеток выпускается “Клион”-Д (препарат, содержащий метронидазол и противогрибковый миконазол, тержинан).

В настоящее время для внутреннего применения широко используются такие препараты, как ламизил, орунгал, низорал, дифлюкан. Но не следует забывать и о традиционно применяемых при грибковых поражениях полиеновых антибиотиках (нистатин, леворин). Лечение сопутствующей грибковой инфекции нужно начинать одновременно с лечением трихомониаза.

Аутогемотерапия - внутримышечное введение собственной крови больных в дозах от 3 до 10 мл с промежутками в 2 - 3 дня; на курс лечения - от 7 до 10 инъекций. Особенно показана при наличии трихомонадных эпидидимитов, простатитов, сопровождающихся болевой реакцией.

Лактотерапия представляет собой внутримышечное введение коровьего молока, свежепрокипяченного в пробирке, взятого из центра пробирки и остуженного до 35 - 36°С. Вводят внутримышечно через 2-3 дня, начиная с 2 - 3 мл, доводя дозу до 7 - 10 мл; курс - 6 - 8 инъекций.

Как активный иммуностимулятор применяют левамизол (декарис). Препарат восстанавливает измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, что доказывается на изолированных клетках здоровых и больных людей. Левамизол благодаря тимометическому эффекту регулирует клеточные механизмы иммунологической системы. Он избирательно стимулирует регуляторную функцию Т-лимфоцитов. Кроме этого, он может выполнять функцию иммуномодулятора, способного усиливать слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную реакцию, ввиду чего его можно использовать для лечения упорных форм трихомониаза. Назначают по 150 мг во время еды 2 раза в неделю, всего 6 раз. Левамизол можно назначать и по другой методике: по 150 мг 3 дня подряд, с перерывом в 7 дней, а затем этот цикл повторяют.

С целью повышения иммунной реактивности организма могут быть назначены также тималин по 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 5 дней или продигиозан по 5 - 10 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида (вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня).

При наличии инфильтратов и рубцов в уретре и дополнительных половых железах особенно показаны препараты гиалуронидазы. К ним относят лидазу и ронидазу. Гиалуронидаза, или “фактор распространения”, вызывает расщепление гиалуроновой кислоты, которая является одним из “цементирующих” веществ соединительной ткани. Гиалуронидаза усиливает проницаемость тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Лидазу получают из семенников крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах, содержащих 64 ЕД. Перед употреблением содержимое флакона растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Раствор лидазы вводят подкожно по 64 ЕД ежедневно; на курс - от 10 до 15 инъекций. Ронидаза представляет собой препарат гиалуронидазы для наружного применения, выпускается во флаконах, содержащих 5 и 10 г препарата. Порошок ронидазы в количестве 1 - 1,5 г растворяют в 5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и смачивают им турунду, которую через уретроскопическую трубку вводят в уретру на 1,5 - 2 ч и затем удаляют при мочеиспускании. Такие процедуры делают ежедневно в течение 15 дней.

К препаратам, стимулирующим клеточные и гуморальные факторы защиты организма, оказывающим противовоспалительное действие и ускоряющим прекращение воспалительных явлений в мочеполовой сфере, улучшающими клеточную регенерацию, относят метилурацил, пентоксил, калия оротат и др.

К биогенным стимуляторам, способным оказывать стимулирующее влияние на организм и ускорять регенеративные процессы, относят экстракт алоэ, ФиБС, взвесь и экстракта плаценты для инъекций, стекловидное тело и др.

Как уже указывалось, у некоторых больных после этиологического излечения трихомониаза остаются так называемые посттрихомонадные воспалительные явления, для устранения которых необходимо применять местное лечение. В сочетании с большими дозами антибиотиков из группы тетрациклинов такая терапия оказывается эффективной. При тщательном исследовании оказалось, что так называемые посттрихомонадные процессы были ничем иным, как хламидийными или микоплазменными поражениями мочеполовой сферы.

Лечение трихомониаза протистоцидными средствами в комбинации с протеолитическими ферментами позволяет добиться положительного эффекта в 98,1 % случаев, в то время как без ферментов излечение наступает в 88% случаев.

Ввиду высокой концентрации препаратов имидазола в желчи вполне обоснованным является одновременное назначение препаратов, обладающих желчегонным фактором (например, аллохол), гепатопротекторов (эссенциале, карсил и др.), особенно лицам с различными нарушениями функций печени и желчевыводящих путей.

Местное лечение. При свежих неосложненных трихомонадных поражениях нет необходимости в местном лечении, так как достаточно общего лечения для ликвидации воспалительных явлений. При торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомониаза назначается местное лечение, которое обычно начинают с промывания уретры растворами калия перманганата; чем тяжелее процесс, тем концентрация этих растворов должна быть меньшей. Большое количество промывной жидкости смывает инфекционное начало, а калия перманганат дезинфицирует уретру. Если поражение локализуется в передней части уретры, назначают передние промывания, а при наличии заднего уретрита промывание делают глубокие. Вода для промывания уретры должна быть не ниже 37°С и не выше 45°С обязательно кипяченой. Теплые растворы лучше переносятся больными и способствуют расслаблению наружного сфинктера и прохождению раствора в мочевой пузырь. Раствор рабочей концентрации готовят из 1% раствора калия перманганата (маточный раствор): на 1 литр воды для получения раствора 1:10 000 берут 10 мл маточного раствора. Обычно в практике применяют растворы 1:12 000; 1:10 000; 1:6 000 и т. д. Промывания делают 1 раз в день. Если, несмотря на промывания вышеуказанным раствором, выделения из уретры остаются, необходимо растворы менять и их чередовать. С этой целью используют растворы ртути оксицианида 1:10 000 — 1:7 000; фурацилина 1:5 000; серебра нитрата 1:4 000; цинка сульфата 1:4 000; гибитана (хлоргексидина) 1:1 000; этония 1:1 000 и др.

Для местного лечения применяюттакже инсталляции уретры растворами нитрата серебра через 1 день в 0,25 - 0,5% концентрации, 2% протаргола или 1% колларгола. Если после перенесенного трихомонадного уретрита обнаруживают при уретроскопии мягкий инфильтрат, что бывает примерно в 60% случаев, необходимо прибегать к активному местному лечению. Оно состоит из блокирования уретры через день с последующей инсталляцией уретры вышеуказанными растворами. Если рассасывание инфильтрата задерживается, целесообразно прибегать к тампонаде уретры по Вашкевичу после предварительного бужирования. Тампонаду производят с маслом шиповника, маслом облепихи, глицерином, куда предварительно добавляют порошок трихопола. Хороший эффект оказывает тампонада уретры, производимая ежедневно без предварительного бужирования, со следующим составом: 50% раствора ДМСО - 10 мл; трихопол - 1 г, предварительно растворенного в 1 мл дистиллированной воды, и 5 мл глицерина. Количество процедур - 5 - 7. При переходном и твердом инфильтратах уретры, помимо местного лечения, указанного выше, необходимо проводить активную неспецифическую иммунотерапию, сочетая ее с физиотерапией.

При уретральном адените производят массаж на буже, тампонирование уретры по Вашкевичу через день, чередуя с инстилляциями и промываниями, добавив физиотерапию - диатермию половых органов. Иногда приходится прибегать к диатермокоагуляции отдельных уретральных желез. Стриктуры уретры постепенно расширяют, не вызывая боли у больных, бужами возрастающего диаметра с последующей инстилляцией растворами серебра нитрата, сочетая это лечение с неспецифической иммунотерапией. Для смачивания бужей при стриктуре вместо глицерина целесообразно использовать 1% мазь гидрокартизона, с последующим введением турунды, смоченной 30% раствором ДМСО в количестве 10 мл, куда добавляют суспензию гидрокортизона в количестве 25 мг (1 мл гидрокортизона ацетата). К этому же количеству ДМСО можно добавить 64 ЕД лидазы или 40 мг метилпреднизолона (метипреда, урбазона). Гидрокортизоновую мазь можно заменить на синафлан.

К местному лечению простатитов относятся также микроклизмы с 2% раствором кальция хлорида, куда можно добавлять при наличии болей до 5% амидопирина. Микроклизма должна вводиться при температуре до 47°С в объеме не более 30 мл 3 - 4 раза в день. Показаны грязевые тампоны, теплые сидячие ванны, ректальные свечи с обезболивающими и противовоспалительными средствами. Предлагаемое некоторыми авторами введение в паренхиму предстательной железы смеси антибиотиков с кортикостероидными гормонами мы считаем нецелесообразным, так как глюкокортикоиды вызывают атрофию паренхимы предстательной железы. Перечисленная местная терапия производится на фоне массивной неспецифической иммунотерапии.

Больным трихомониазом целесообразно назначать большие дозы витамина B₁, так как он является, по некоторым данным, антагонистом трихомонад. Больные с острыми эпидидимитами подлежат стационарному лечению с иммобилизацией мошонки суспензорием и применением согревающих компрессов. Проводится также аутогемотерапия, снимающая острые явления, при одновременном назначении протистоцидных средств. Новокаиновые блокады не только пораженного придатка, но и здорового, быстро купируют острые явления. Широко применяют всевозможные тепловые процедуры.

При вульвите применяют сидячие ванны с температурой воды до 45°С, свинцовые примочки, примочки 0,25 - 0,5% водными растворами жидкости Бурова, квасцов. При хроническом вульвите назначают смазывание вульвы 3% водным раствором метиленового синего или 1 - 3% спиртовым его раствором. С этой же целью применяется бриллиантовый зеленый - 1 - 2% спиртовой или водный растворы. Эрозии на половых губах тушируют 2% раствором серебра нитрата 1 раз в 3 - 4 дня. При бартолинитах проводится местная аутогемотерапия (1 - 3 мл крови вводят в область, окружающую выводной проток железы), всего 3-4 инъекции на курс лечения, вводимые через день. При выделении гноя из протока железы его промывают из шприца с затупленным концом иглы водным раствором метиленового синего до 2% или фурацилина 1:5000 через день, на курс - 6-8 раз. В случае образования абсцесса железы его вскрывают хирургическим путем, полость осушают и оставляют тампон, пропитанный 5% синтомициновой эмульсией с добавлением 0,2 - 0,3 г осарсола. Воспаленные парауретральные протоки целесообразнее всего разрушить с помощью диатермокоагуляции. При остром вагините назначают антисептические спринцевания, а при стихании процесса на ночь вводят во влагалище тампоны или же шарики, содержащие осарсол, борную кислоту, глюкозу по 0,3 г, стрептоцид 0,5 г, масло какао по надобности. Как дополнительное средство неспецифической терапии у женщин можно применять парафиновые вагинальные тампоны, что оказывает благоприятное влияние на трофику тканей, повышает сопротивляемость действию вредных факторов. Парафин воздействует на слизистую оболочку влагалища, паравагинальную клетчатку, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямую кишку. Применяют также грязевые тампоны из иловой или торфяной грязи. Сообщают, что диатермия солнечного сплетения усиливает гормональную функцию яичников, изменяет pH влагалищного содержимого, вызывая сдвиг его в кислую сторону. При недостаточном и несвоевременном лечении уретритов нередко возникают посттрихомонадные стриктуры уретры, которые, по литературным данным, составляют от 8 до 10% от всех стриктур.

Лечение посттрихомонадных воспалительных процессов зависит от этиологического фактора, вызвавшего его, и степени изменений в мочеполовых органах.

Все выше перечисленные препараты назначают после подготовительного периода, который продолжается 6-12 дней, когда проводится стимуляция сопротивляемости организма, которая включает в себя назначение пирогенала, метилурацила, левамизола, а при наличии рубцовых или дистрофических изменений в пораженных органах добавляют ацемин в виде мази или в виде 25% раствора, лучше всего с помощью турунд. Кроме этого, назначают лидазу, инъекции стекловидного тела, алоэ или другие биостимуляторы. Если, несмотря на проведенное лечение, воспалительный процесс продолжается, через несколько дней после окончания иммунотерапии целесообразно назначать кортикостероиды методом инстилляции в уретру или с помощью физиотерапевтических воздействий (фонофорез). Кроме этого, применяют местное лечение: промывание уретры, тампонады ее с рассасывающими средствами в комбинации с физиотерапевтическими средствами. При наличии осложнений (простатит, везикулит, эпидидимит, аднексит, эндометрит, нарушение менструального цикла), необходимо воздействовать на пораженные органы фонофорезом с гидрокортизоном или инстилляциями в предстательную часть уретры.

Лазерная терапия. Используют оптические квантовые генераторы. Лазер представляет собой устройство импульсного генерирования монохроматического когерентного излучения оптического диапазона электромагнитного спектра.

Отмечено, что под воздействием лазерной терапии купируются воспалительные процессы, удлиняется ремиссия, улучшается копулятивная функция. Стимулируется регенерация тканей уретры и предстательной железы при воспалении. Излучение лазера оказывает спазмолитическое, аналгезирующее, улучшающее кровенаполнение, микроциркуляцию и регенерацию действие. Улучшаются кроветворение, фагоцитоз, биологическая активность. Местное воздействие на органы и ткани приводит к общей реакции организма.

Магнитолазерная терапия. Сочетанием лазерного воздействия с магнитной терапией повышается эффективность процедур вследствие усиления процессов метаболизма. Результат этого сочетанного влияния двух физических факторов является следствием синергизма, взаимоусиливающего их влияние.

Для успешной ликвидации посттрихомонадных воспалительных процессов необходимо обязательно привлекать к лечению обоих половых партнеров, так как обитающая микробная флора в мочеполовых путях у них общая, передается половыми связями и самопроизвольно не исчезает.

Исчезновение выделений у больного, отсутствие трихомонад при неоднократных исследованиях после провокаций, как в уретре, так и в дополнительных железах, нормализация картины при уретроскопии и прекращение рецидивов в течение 2 мес. свидетельствуют об излеченности трихомониаза. За лицами, перенесшими трихомониаз, надо устанавливать наблюдение в течение 2 мес., а при отсутствии источника заражения - в течение 6 мес., с клинико-серологическим контролем на сифилис, так как протистоцидные средства обладают трепонемоцидным действием.

При установлении излеченности трихомониаза первый контроль проводится через 7-10 дней после окончания приема протистоцидных средств. Делают мазки из уретры для окраски и приготовления нативного препарата с последующей двухстаканной пробой мочи. Первая струя мочи собирается в конические пробирки и исследуется на трихомонады. На следующий день, если в моче нет патологии, исследуют сок предстательной железы на наличие трихомонад. Затем производят комбинированную провокацию с последующим исследованием мазков на трихомонады и гонококки. Спустя 2 недели после контрольных мазков производят повторную провокацию с последующим взятием мазков и посевом материала на искусственные питательные среды. Еще через 1 мес. производят контрольный мазок и уретроскопию. Через 1 мес. после очередной провокации и сдачи мазков, при благоприятных результатах, больных снимают с учета или же переводят на клиникосерологический контроль еще на 4 мес. Женщинам анализы производят в очередные менструальные периоды в течение 2 мес., а при отсутствии источника заражения проводят клинико-серологический контроль в течение последующих 4 мес. Если в период установления излеченности выявляется та или же иная патология, то назначается соответствующее этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Причинами рецидивов обычно являются недостаточное лечение, как больного, так и его партнера. Часто рецидивы возникают из-за того, что не были своевременно выявлены вяло текущие очаги трихомониаза в парауретральных протоках, предстательной железе и т. п.

При наличии резистентности у трихомонад к применяемым средствам лечения необходимо переменить лекарственный препарат и особое внимание обратить на усиление иммунных реакций организма, а также шире применять местные средства лечения, которые надо контролировать уретроскопическими данными.