Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Гонорея. Клинико-морфологическая характеристика современной гонореи. Лечение гонореи

Гонорея - распространенное инфекционное заболевание, передающееся половым путем. В ряде регионов (Центрально-Африканский, Азиатский) она приняла характер эпидемии.

Гонококк впервые был выделен при гонорее и бленореє Нейссером в 1879 г. Заболевание передается в основном половым путем и вызывает гнойное воспаление урогенитального тракта. Источником заражения является больной человек и носитель с недолеченной формой гонореи. На предметах туалета (полотенца, губки) гонококк сохраняет вирулентность до 24 часов, что также может быть источником заражения, особенно глаз. Гонорея может передаваться через инфицированные руки.

Контагиозность гонококков такова, что однократный контакт с инфицированным партнером приводит в 30% случаев к заражению.

Гонорея - инфекционное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно слизистых оболочек мочеполовых органов. Вместе с тем, наблюдаются гонококковые поражения слизистой оболочки полости рта, которые выявляются, главным образом, после орогенитальных контактов и прямой кишки, поражения слизистой оболочки глаз, синовиальных оболочек, серозных оболочек и др.

Несмотря на то, что гонорея передается почти исключительно при половых контактах, в отдельных случаях возможно внеполовое заражение, например, у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных матерей; при пользовании общими с больными ночным горшком, постелью и т. п., инфицирование глаз загрязненными руками самих больных. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Инкубационный период заболевания длится 2- 3 дня, редко более 3-х дней. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому после излечения возможно повторное заражение, иногда немедленное.

В последние годы произошли изменения в эпидемиологической конъюнктуре гонококковой инфекции. Не только в крупных промышленных центрах, но и городах с меньшим числом населения, а также среди сельских жителей нередкими стали случаи заболевания.

Возросла заболеваемость среди молодежи в возрасте 15-19 лет, причем часто регистрируются повторные заражения. Обращает на себя внимание факт постоянного роста заболеваемости гонореей женщин в возрасте 16 - 18 лет.

В настоящее время произошли значительные изменения в соотношении мужчин и женщин, больных гонореей: так, заболеваемость среди мужчин в 1,5 - 2 раза выше, чем среди женщин. Этот показатель, возможно, несколько завышен из-за простоты диагностики гонореи у мужчин и трудности ее определения у женщин, поскольку у последних чаще наблюдается бессимптомное течение болезни.

Гонококковый уретрит - первичная и наиболее распространенная форма гонококковой инфекции у мужчин. Разделяют гонококковый уретрит на передний и задний, острый (свежий) и хронический.

Первичными симптомами переднего гонококкового уретрита являются зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Затем присоединяются отек и гиперемия, а при надавливании на мочеиспускательный канал из его наружного отверстия выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Через 24 - 48 часов симптомы усиливаются. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические сосуды кожи головки полового члена, и развивается гнойный лимфангит. Больные предъявляют жалобы на боль при мочеиспускании, болезненность при эрекциях.

Гонорея иногда осложняется воспалением кожи головки полового члена - баланитом и внутреннего листка крайней плоти - поститом. Обычно эти явления сочетаются, проявляясь клиникой баланопостита.

Вначале появляются зуд, жжение, чувство жара в области головки полового члена. При усилении воспалительных явлений в процесс вовлекаются не только внутренний листок, но и вся крайняя плоть. В дальнейшем отек крайней плоти увеличивается, образуется воспалительный фимоз. В ряде случаев воспаленная и отечная крайняя плоть, оттянутая за пределы головки, ущемляет ее, головка при этом отекает - развивается парафимоз.

При остром бурном течении гонококового уретрита в ряде случав возбудитель проникает в лимфатические сосуды полового члена, вызывая их воспаление - лимфангит. Клинически заболевание чаще всего проявляется плотными набухшими тяжами в области уретральной поверхности полового члена. Гонококковые лимфангиты могут протекать с повышением температуры тела и ознобом.

При заднем гонококковом уретрите процесс не ограничивается губчатой частью мочеиспускательного канала, а расширяется постепенно и на предстательную его часть. Кроме клиники, характерной для переднего уретрита, у больных появляется воспаление шеечной части мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек. Характерным симптомом заднего уретрита являются частые позывы к мочеиспусканию, частые эрекции, поллюции, иногда с примесью крови в сперме - гемоспермия. Гной из предстательной части уретры поступает в мочевой пузырь. Поэтому гной выявляют и в моче, усиливаются дизурические явления.

При недостаточном лечении, вирулентности инфекции, нечувствительности ее к антибиотикам свежий гонококковый уретрит в ряде случаев переходит в хронический, при котором острые и подострые воспалительные явления исчезают, а воспалительный процесс в мочеиспускательном канале приобретает затяжной, торпидный и вялый характер.

Нередко, как осложнение гонококковой инфекции, возникает воспаление желез и лакун мочеиспускательного канала. Железы мочеиспускательного канала представляют собой микроскопические гроздевидные железки, тело которых находится в подслизистой ткани мочеиспускательного канала, а выводные протоки проходят, несколько извиваясь, через толщу слизистой оболочки и открываются на ее поверхности 10-20 выводными протоками в лакуны.

Лакуны залегают в стенках губчатой части мочеиспускательного канала, единичные лакуны встречаются и в его предстательной части. При гонококковых поражениях наступает плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия предстательной части мочеиспускательного канала с последующим ороговением и сильным утолщением.

Хронический гонококковый уретрит может быть связан с гонококковым поражением желез мочеиспускательного канала, предстательной железы и семенных пузырьков. Потому во всех случаях хронического течения гонореи необходимо обследовать железы мочеиспускательного канала, предстательную железу и семенные пузырьки.

Гонококковые стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала являются следствием хронической гонореи и встречаются редко, а стриктуры предстательной части мочеиспускательного канала возникают еще реже. Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, инструментального исследования мочеиспускательного канала головчатым бужом или эластическими и металлическими бужами, а также рентгенографии мочеиспускательного канала.

Гонококковое воспаление желез крайней плоти, расположенных в подкожной основе по обеим сторонам уздечки крайней плоти, проявляется гиперемией и инфильтрацией окружающей ткани.

Гонококковое воспаление желез луковицы мочеиспускательного канала нередко бывает причиной хронического уретрита и частых его рецидивов. Железы луковицы мочеиспускательного канала представляют собой два небольшие образования, расположенные в мочеполовой диафрагме. Это сложнотрубчатые железы, вырабатывающие слизистый секрет, а устья их выводных протоков открываются на дне луковицы мочеиспускательного канала.

Последствиями воспаления желез луковицы уретры нередко становятся абсцессы и свищи. Гнойник вскрывается в мочеиспускательный канал, реже в прямую кишку или в область промежности.

Острое воспаление желез луковицы мочеиспускательного канала часто приобретает хроническое течение.

Осложнением гонококкового уретрита является и гонококковое поражение парауретральных желез и парауретральных протоков. Обычно парауретральные железы инфицируются одновременно с мочеиспускательным каналом, но возможно и изолированное их поражение. Они нередко служат источником хронической инфекции и способствуют возникновению рецидивов заболевания.

Воспаление пещеристых тел полового члена (кавернит) развивается при распространении гонококкового процесса за пределы околожелезистой клетчатки уретральных желез в пещеристое тело мочеиспускательного канала. Кавернит может быть ограниченным и разлитым, а его течение - острым и хроническим.

Одним из осложнений гонококковой инфекции является колликулит - гонококковое поражение семенного бугорка. Для колликулита характерны клинические симптомы заднего уретрита. Нередко колликулит протекает асимптомно и диагностируется только при уретроскопии.

Гонорейное воспаление придатков яичек - зпидидимит встречается часто. Он возникает вследствие проникновения гонококков в придаток из предстательной части мочеиспускательного канала через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды. Очень часто при гонококковом эпидидимите одновременно поражаются предстательная железа и семенные пузырьки.

Вместе с придатками яичек часто поражаются семявыносящий проток. В ряде случаев в процесс вовлекаются фасции и мышцы семенного канатика. При поражении всего семенного канатика гонококковый воспалительный процесс может перейти на подбрюшинную клетчатку и подкожную основу и вызвать флегмону брюшных покровов.

Обычно гонококковый воспалительный процесс с придатка переходит на яичко и развивается гонорейный орхит.

Гонококковое воспаление предстательной железы (простатит) может протекать остро и хронически. По характеру и степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит.

Гонококковое воспаление семенных пузырьков (везикулит), как правило, сочетается с простатитом и эпидидимитом.

У женщин занесение гонококков в мочеполовые органы в 60 - 65% случаев связано с одновременным или последовательным инфицированием мочеиспускательного канала, парауретральных протоков, преддверия влагалища, преддверных желез, влагалища, шейки матки или прямой кишки. Чаще всего одновременно поражаются мочеиспускательный и цервикальный канал. В дальнейшем в процесс нередко вовлекаются и другие органы - маточные трубы, матка и даже брюшина с развитием разлитого гнойного перитонита.

При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин нередки случаи ассоциированного инфицирования гонококками и хламидиями, микоплазмами, вирусами или другими патогенными микроорганизмами.

Клиническими проявлениями гонококковой инфекции у женщин являются: гонококковый уретрит, вульвит-воспаление наружных половых органов, поражение преддверия влагалища - вестибулит, больших желез преддверия влагалища - бартолинит, гонококковое воспаление влагалища - вагинит, шейки матки - кольпит, цервикального канала - цервицит и эндоцервицит, слизистой оболочки матки - гонококковый эндометрит, маточных труб - сальпингит, маточных труб и яичников - сальпингоофорит, серозных оболочек малого таза - пельвиоперитонит.

В результате внедрения гонококков в слизистую оболочку мочеполовых органов и развития в них острых и хронических воспалительных процессов, которые в последующем способствуют появлению в тканях дистрофических изменений, переходящих в атрофию, склероз, а в дальнейшем сужение и облитерацию маточных труб, полости матки, уретры.

Диагностика гонококковой инфекции основывается на комплексе данных анамнеза, жалоб больных, клинической картины и обнаружении возбудителя в мазках при цитологическом и бактериоскопическом исследовании, а также бактериологических исследованиях.