Клинико-морфологическая диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем - Якимова Т. П. 2007

Гонорея. Клинико-морфологическая характеристика современной гонореи. Лечение гонореи
Особенности взятия материала для диагностики гонореи в зависимости от пола и характера процесса

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ГОНОКОККИ

У женщин для верификации инфекции берут и исследуют одновременно три мазка: из уретры, влагалища и канала шейки матки. Вместе с тем некоторые авторы считают, что исследования содержимого влагалища на гонококки нецелесообразно, поскольку при патологии здесь имеется обильная смешанная микрофлора. Мазки делают, распределяя биоматериал тонким слоем на стекле, обозначают буквами U - (uretra), V - (vagina), С - (cervix), а если берут мазки из прямой кишки, то еще и обозначают буквой R - (rectum). Обычно на предметном стекле делают 2-3 мазка. По показаниям берут и исследуют выделения из бартолиниевых желез и прямой кишки. Исследования из прямой кишки производят спустя 3-4 часа после опорожнения кишечника. Для этого используют смывы со слизистой оболочки кишки физиологическим раствором. Смыв помещают в пробирки, центрифугируют и для исследования используют осадок. Кроме того, из rectum мазки можно брать ватным тампоном.

У мужчин для диагностики гонореи и приготовления мазков для исследования отделяемое берут из уретры - утром до первого мочеиспускания; сок простаты, полученный после массажа простаты, и мочу, которую получают после массажа простаты. Если массаж простаты не производился, исследуют первую порцию утренней мочи после ночи. После массажа простаты для бактериоскопического исследования берут первые капли простатического сока, помещают на предметное стекло и делают тонкие мазки. Если для выявления гонорейной инфекции исследуют мочу, то в лабораторию доставляют 10-15 мл свежевыпущенной утренней мочи. Мочу центрифугируют и из осадка, который содержит спущенный эпителий, гной, уретральные нити готовят нативные препараты и препараты для окраски с последующим бактериоскопическим исследованием. Уретральные нити встречаются в моче при хроническом уретрите, чаще всего гонорейной природы. Длина нитей может колебаться от нескольких миллиметров до сантиметра. Уретральные нити состоят из слизи включенных в нее клеток, чаще плоского эпителия уретры, и лейкоцитов. Соотношение лейкоцитов и клеток эпителия бывает разным, что обусловливает наличие слизистых или слизисто-гнойных нитей.

При микроскопическом исследовании в слизистых нитях выявляют преимущественно эпителий уретры в виде больших скоплений и небольшое количество лейкоцитов, также заключенных в волокнистую слизь.

В слизисто-гнойных нитях содержится множество нейтрофильных гранулоцитов и незначительное количество эпителия уретры. Иногда могут быть отдельные эритроциты.

При хронической гонорее выделения из уретры, как правило, отсутствуют и поэтому в уретральных нитях легче, чем в осадке мочи, выявлять гонококки.

Особый интерес при изучении осадка мочи представляют и отдельные гнойные комочки из гнойных очагов при воспалительных процессах в урогенитальном тракте. Могут выявляться гнойно-кровянистые комочки и кровяные сгустки. Из всех этих образований, выявленных в моче, также необходимо приготовить мазки и окрасить их унифицированными методами. Следует сказать, что выявление гонококковой инфекции в моче весьма затруднительно, так как в жидкой среде с различной pH возбудитель может деформироваться. Однако при случаях острой гонореи и значительном количестве возбудителя и его вирулентности этот метод может быть эффективен.

У девочек готовят три мазка: из уретры, вагины и промывные воды прямой кишки. Гонорейная инфекция у них проявляется, в основном, в виде вульвовагинита. Биоматериал берет врач-клиницист. Мазки делают не менее, чем на 2-х стеклах. Из всех видов биоматериала готовят тонкие мазки и высушивают на воздухе. Мазки окрашивают метиленовым синим красителем, по Граму, эозином, метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, и по Романовскому-Гимза. Для выявления гонореи обязательна окраска по Граму, которая производится после того, как в одном из мазков выявлены диплококки. Плохо приготовленные мазки с небольшим количеством биоматериала не информативны, и по ним заключение давать не рекомендуется. При наличии клиники острой гонореи и отсутствии диплококков в биоматериале мазок берут 3 дня подряд, если при первом и втором исследовании возбудитель гонореи не найден, а клинически есть подозрение на инфекцию. Мазок должен быть тонким, равномерным, без напластований, мешающих просмотру биоматериала. При крайней необходимости мазки не рекомендуется брать для исследования в ближайшие часы после лечебных манипуляций. Все виды взятия биоматериала необходимо брать до, а не после лечебных манипуляций.

При проведении профилактических осмотров материал берут на одно стекло. Если у врача есть подозрение на наличие гонореи, биоматериал берут на два стекла: для окраски метиленовым синим красителем либо другим способом, а при выявлении диплококков - по Граму.

Мазок, по которому дано положительное заключение о наличии диплококков-гонококков, необходимо хранить в лаборатории не менее 6 месяцев.

За последние годы участились случаи гонорейной инфекции полости рта, глаз, глотки (оторинофарингеальная гонорея). Однако в ротовой полости имеется диплококк, который трудно бактериоскопически отличить от гонококка, для чего необходимо бактериологическое исследование и биохимическая бактериология. Бактериоскопический метод - это не метод проверки данных микроскопического исследования, а дополнительный метод, так как два метода делают диагностику более достоверной. Это необходимо производить в связи с изменчивостью микроскопических свойств возбудителя, изменением его тинкториальных свойств и клинического течения заболевания, особенно при наличии хронической гонореи. Острая гонорея имеет длительность течения до 2-х месяцев, а хроническая - свыше 2-х месяцев.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae, открытый Нейссером в 1879 г. Это грамотрицательный неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, сложенных вогнутыми сторонами внутрь, размерами 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, аэроб или факультативный анаэроб. Гонококки имеют хорошо выраженную трехслойную фестончатую наружную стенку и цитоплазматическую мембрану, ограничивающую цитоплазму с взвешенными в ней рибосомами и ядерной вакуолью, пронизанную нитями ДНК.

Исследования гонококков, окрашенных по методу Гимза, показали, что у 38,3% штаммов есть полисахаридная капсула, при этом капсулярные формы гонококков встречались почти у 60% больных хронической и у 15% - острой гонореей.

Входными воротами для гонококка являются слизистые оболочки, выстланные как плоским, так и цилиндрическим эпителием. В связи с этим наиболее частой локализацией процесса является гонорея с поражением мочеиспускательного канала у мужчин и у женщин. Далее процесс может распространяться восходящим путем на почки, шейку матки, цервикальный канал, фаллопиевы трубы, яичники у женщин, а у мужчин - на предстательную железу и яички. Редко гонококк является возбудителем гнойного воспаления конъюнктивы глаза - бленорей. Еще реже гонококк распространяется на брюшную полость, вызывая гнойный перитонит, поражает суставы, клапаны сердца и даже является причиной сепсиса гонорейной природы. При неадекватной терапии, особенно при самолечении, острая гонорея переходит в хроническую форму.

Бактериоскопическое исследование - наиболее распространенный метод лабораторной диагностики гонореи. В мазках, приготовленных из биоматериала, гонококки хорошо окрашиваются анилиновыми красителями и легко выявляются при острой гонорее. Для окраски мазков чаще всего используют 1% водный раствор метиленового синего. При окраске метиленовым синим в гнойном материале интенсивно окрашенные гонококки особенно хорошо видны на фоне лейкоцитов и эпителиальных клеток, цитоплазма которых окрашивается в бледно-голубой цвет, а ядро в синий (цв. вкл., рис. 1). При микроскопической диагностике гонореи эта окраска имеет лишь ориентировочное значение, поскольку все кокки окрашиваются в синий цвет. Для окраски гонококков используют и другие красители- бриллиантовый зеленый (цв. вкл., рис. 3), азурэозин по Романовскому (цв. вкл., рис. 2), по Паппенгейму (цв. вкл., рис. 5).

При бактериоскопической диагностике гонореи обязательно применяют метод окраски мазков по Граму, который основан на свойстве клеточной оболочки гонококка обесцвечиваться спиртом. При окраске по Граму гонококки окрашиваются в красный цвет, то есть грамотрицательно.

Материалом для исследования служат выделения из уретры, вагины, шейки матки, конъюнктивы глаза, прямой кишки, сок простаты, сперма, моча. При наличии воспалительного экссудата для диагностики лучше использовать выделения из очагов поражения и сок простаты, если есть материал, а не мочу. Мочу исследуют в том случае, если других выделений из мочеполового тракта нет. Сок простаты исследуют после массажа простаты.

Выделения из различных отделов мочеполовой системы собирают шпателем, щеточкой либо ватным тампоном и на предметных стеклах делают тонкие равномерные мазки на небольшой площади стекла, нумеруя или отмечая, откуда взят мазок: U - уретра, С - cervix, то есть шейка, V - вагина и другие. Если имеется достаточное количество биоматериала, делают по нескольку мазков для окраски синькой, по Граму или другими способами.

При исследовании мочи и простатического сока их сначала собирают в центрифужные пробирки, затем после центрифугирования (5-6 минут) из осадка делают мазки и окрашивают. При хронической гонорее формируются уретральные нити, состоящие из слизи, лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Они часто имеют разный состав - в одних преобладают эпителиальные клетки, в других - воспалительные элементы. Если в мочу попали уретральные нити или клочки ткани, их отдельно берут для микроскопического и бактериоскопического исследования, растягивают по стеклу равномерным мазком, фиксируют и окрашивают.

Простатический сок и сперму выливают в чашку Петри, тщательно перемешивают, чтобы получить равномерное распределение клеточных элементов и готовят мазки-препараты на предметном стекле, распределяя биоматериал по 3/4 длины стекла. Мазки высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают. Если материала достаточно, то готовят микропрепараты для нативного исследования отдельно. Если материала мало, то сначала на предметное стекло наносят каплю спермы или простатического сока, нативный препарат покрывают покровным стеклом и микроскопируют. После микроскопии нативного материала осторожно сдвигают покровное стекло в противоположную от места расположения препарата сторону, если на нем остались частицы биоматериала, то они перейдут на предметное стекло. Препарат высушивают на воздухе и, если в нативном препарате обнаруживают гнойное содержимое и диплококки, его окрашивают по Граму. Если при просмотре нативного материала диплококки не выявлены, препарат окрашивают метиленовым синим красителем.

При остро протекающем процессе в мазках, окрашенных по Граму, на гнойном фоне выявляют большое количество гонококков как внутриклеточно в лейкоцитах, так и внеклеточно (цв. вкл., рис. 4). На более поздних стадиях болезни, когда отделяемое из мочеполового тракта становится скудным и в нем содержится меньше лейкоцитов, гонококки нередко обнаруживаются с трудом (цв. вкл., рис. 6). Они могут находиться не только в лейкоцитах, но и внутри эпителиальных клеток и простейших (трихомонад), если имеет место смешанная инфекция, сохраняя свою жизнедеятельность. В остром периоде гонококк выявляется в чистой культуре без посторонней микрофлоры, подавляя ее рост и жизнедеятельность.

Для быстрого обнаружения нейссерий, в том числе гонококков, в отделяемом мочеполового аппарата применяют прямой иммунофлюоресцентный метод. Этот метод позволяет легко дифференцировать гонококк не только в культурах возбудителя, но и в отделяемом из мочеполовых органов. Иногда дифференцировка его затруднена из-за свечения в равной мере всех представителей рода нейссерий.

Для более раннего выявления гонококков в отделяемом из различных отделов мочеполового тракта больных гонореей, особенно женщин, используют замедленный иммунофлюоресцентный метод. Этот метод позволяет распознать гонококки раньше и преимущественно в тех случаях, когда в исследуемом материале возбудитель находится еще не в монокультуре, а в ассоциации с другими микроорганизмами.

Морфологическая диагностика хронической гонореи нередко представляет большие трудности в связи с тем, что в мазках, приготовленных из различного биоматериала, присутствуют не только гонококки, но и другая микрофлора, затрудняющая поиск гонококков. Второй особенностью биоматериала при хронической гонорее является уменьшение количества гонококков по сравнению с их числом при острой гонорее и изменение их морфологических и тинкториальных свойств. Так, размеры диплококков могут значительно увеличиваться или уменьшаться. Бобовидная форма может изменяться на шаровидную. Но следует заметить, что, несмотря на изменение бобовидной формы на шаровидную, гонококки остаются диплококками. Чаще такие формы располагаются внеклеточно. При окраске по Граму они могут менять свою окраску и окрашиваться не в красный цвет - грамотрицательно, а в синий - грамположительно, чего не бывает при острой гонорее (цв. вкл., рис. 4).

Как было указано выше, мазки исследуют в окрашенных и нативных препаратах, если позволяет количество биоматериала. Окрашенные мазки просматривают в микроскопе с помощью иммерсионного объектива (х90).

При острой гонорее в мазках выявляют гнойный состав воспалительного экссудата с лейкоцитами на все поле зрения микроскопа. Гонококки располагаются парами. Они выглядят как бобы, обращенные друг к другу вогнутыми поверхностями так, что между ними имеется щель. При острой гонорее другая микрофлора подавляется, и в мазках выявляют только гонококки в виде чистой культуры.

В соскобах и выделениях гонококки располагаются среди лейкоцитов, в гнойных массах как вне, так и внутриклеточно в шахматном порядке или в виде “пчелиного роя”. При острой гонорее чаще всего врач-лаборант выявляет возбудителя внутри нейтрофильных гранулоцитов в гнойном экссудате, а при хронической гонорее они выявляются преимущественно внеклеточно (цв. вкл., рис. 1 - 6). Вместе с тем, на ранних стадиях заболевания выделения могут иметь слизистый характер, и гонококки могут располагаться свободно, внеклеточно или прилипшими к эпителиоцитам.

При хронической гонорее выделения из пораженных органов могут отсутствовать.

При хронической гонорее гонококки меняют свои тинкториальные свойства, меняют как морфологию, так и функцию. Они становятся полиморфными, очень крупных и мелких размеров, преобладают не бобовидные, а округлые формы. Появляются патологические формы Ашофа. Это дегенеративные формы. Они могут быть в виде микро- или макроформ, теряют свою бобовидную форму, становятся округлой формы и выявляются в виде шарообразных диплококков. Иногда они уменьшаются до точечных размеров.

Как известно, лечение гонореи включает обязательно антибиотики. После начала лечения через 10-12 часов гонококки в мазках не выявляются. Вместе с тем, при недостаточной эффективности лечения в мазках может отсутствовать какая-либо микрофлора, а мазок остается гнойным - нулевая степень чистоты влагалища у женщин.

При латентно протекающей хронической гонорее в мазках выявляется множество нейтрофильных гранулоцитов, но гонококки и другая микрофлора могут отсутствовать. В таком случае для появления в мазках возбудителя делают провокацию, вводя парентерально гоновакцину или пищевые продукты, которые обострят течение заболевания и изменят микроскопическое содержание биоматериала. Кроме того, обязательно выполняют бактериологическое исследование.

При выздоровлении после эффективной антибиотикотерапии в мазках появляется большое количество дегенеративно измененных, полуразрушенных нейтрофильных гранулоцитов, а также другая, банальная микрофлора.

При полном выздоровлении в мазках полностью исчезают нейтрофильные гранулоциты, банальная микрофлора и у женщин появляется влагалищная палочка Дедерлейна.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии в комплексе с иммунотерапией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами.

Одновременно проводится лечение половых партнеров и источников заболевания. При свежей, острой, неосложненной гонорее ограничиваются только антибиотиками, при свежих затянувшихся, осложненных и хронических формах необходимо комплексное лечение.

Свежая, острая неосложненная гонорея лечится амбулаторно. Госпитализация осуществляется только по специальным показаниям. При отсутствии противопоказаний основными антибиотиками являются препараты группы пенициллина. В результате применения названных препаратов воспалительные явления в течение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7-10 дней после окончания введения антибиотика приступают к установлению излеченности.

Если по истечении 10-12 дней после лечения и исключения гонококков после провокации воспалительные явления сохраняются, то эти явления диагностируются как постгонорейные. Больных обследуют дополнительно и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом проводят лечение. В случае раннего рецидива заболевания, через 3-5 дней, а иногда и через месяц после окончания лечения антибиотиком, вновь появляются выделения и дизурические явления, а при обследовании обнаруживаются гонококки. В этих случаях возможен остро протекающий неосложненный рецидив. Для лечения используется другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым малосимптомным течением рецидива до антибиотикотерапии рекомендуется проводить иммунотерапию и местное лечение в комплексе, желательно в стационаре.

При вялопротекающих (торпидных) и хронических формах гонореи особенно необходим метод комплексного применения факторов терапии, причем желательно в стационаре. Назначению антибиотиков предшествует иммунотерапевтический комплекс и местное лечение. При условии амбулаторного лечения, в целях предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначается одновременно с иммунотерапией и местными препаратами.

В отношении источников заражения и половых партнеров, даже если гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам терапии хронической гонореи.

Этиологическое лечение. Чаще применяются антибиотики группы пенициллина: бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), бициллин, бициллин-3, бициллин-5, ампициллин, метициллин, оксаииллин, ампиокс (активный в отношении пенициллиназопродуцирующих штаммов); карфециллин, аугментин, амоксициллин, сульфациллин. Антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин - используются при невозможности применения пенициллиновых производных.

Левомицетин и макролиды - эритромицин, макропен, эрициклин, олететрин удобны и могут назначаться внутрь. Кроме перечисленных препаратов, широко употребляются азалиды - азитрамицин (суммамед), рокситромицин (медекамицин), аминогликозиды: мономпедин, гентамицин, канатицин, нейтромицин (так же, как и ампиокс активен в отношении пенициллиназопродуцируюших штаммов). В настоящее время для лечения гонореи активно используются зарубежные антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового и хинолонового ряда, обладающие высокой степенью активности противогонококкового действия. Для излечения свежей острой неосложненной гонореи достаточно 1-2 дозы этих препаратов.

К ним относятся: антибиотики цефаллоспорины: цефапиразон, цефатриаксон, цефатоксим, цеклор, цефобид, цефуроксим. Цефтриаксон и цефатоксим активны в отношении пенициллиназопродуцирующих штаммов гонококков. К этому же активному новому ряду антибиотиков принадлежат фторированные хинолоны, противопоказанные беременным и детям до 14 лет. Ципробай (ципрофлоксацин, эноксацин), таривид (офлоксацин), норфлоксацин, абактал (пефлоцин), максаквин. Активен в отношении пенициллиназопродуцирующих гонококков - новый антибиотик аминоциклитольной группы - спектиномицин (тробицин) и полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы рифампицинов - рифампицин, но он противопоказан беременным.

При групповой непереносимости антибиотиков или их неэффективности назначают сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, комбинированные с триметапримом - бисептол, бактрим, септрин, сульфатон или сульфаниламидные средства пролонгированного действия - сульфамонометоксин или сульфадиметоксин. В настоящее время для лечения свежей гонореи особенно эффективны препараты, однократного приема которых достаточно для полного выздоровления. Такими свойствами обладают роцефин (цефтриаксон, вводят внутримышечно, однократно 250 мг); пефлоцин (абактал) в дозе 80 мг, однократно, внутрь; эноксацин (гирамид) 400 мг 1 раз в сутки; ципрофлоксацин (ципробай), аминогликозид - нейтромицин в дозе 300 мг, однократно внутримышечно; спектинотицин (тробицин) - однократно внутримышечно 2 г мужчинам и 4 г.- женщинам.

Комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол, бактрим, септрим) содержат сульфаметаксазола 0,4 г и триметоприма 0,008 г. Благодаря синергическому действию составных частей эти средства оказывают интенсивное бактериостатическое и бактерицидное влияние на гонококки, в том числе и устойчивые к антибиотикам. Больным свежей, острой и подострой формами гонореи назначают эти препараты внутрь по 4 таблетки, каждые 6 ч, на курс 16 таблеток (7,68 г), при других формах - 20 таблеток (9,6 г).

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ

Антибиотики пенициллинового ряда — бензил - пенициллин натриевая и калиевая соли. Начальная доза 60000 ЕД в/м, последующие по 300000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения свежей, острой и подострой 3400000 ЕД, а свежая осложненная, торпидная и хроническая - от 4200000 ЕД до 6800000 ЕД в зависимости от тяжести процесса.

Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 по 6000000 ЕД через 24 ч (двухмоментно, внутримышечно), на курс при свежей форме 3600000 ЕД при торпидной, хронической - 4200000 ЕД- 6000000 ЕД.

Ампициллин - по 0,5 г через 4 ч внутрь, на курс от 3 г до 8 г с учетом стадии лечения гонореи - ампиокс - по 0,6 г через 4 ч внутрь - 4 - 5 дней или 5-7 дней. Оксациллин по 0,5 г внутрь 5 раз в сутки -10 -14 г на курс.

Карфециллин - по 0,5 г 3 раза в сутки - 5 - 8 г.

Аугментин - по 0,375 г внутрь через 8 ч 5 дней, при свежей форме, а при остальных формах - по 0,750 мг каждые 8 ч 3 дня, а последующие 2 дня 0,375 г через 8 ч - на курс от 5,625 до 9 г.

Сульциллин - по 1,5 г через 8 ч от 6 до 9 г.

Амоксициллин (ампинициллина тригидрат) - при свежей гонорее 3 г однократно с одновременным приемом внутрь 1 г пробеницида, однократно, для ингибиции почечной экскреции пенициллина и поддержания его терапевтической концентрации в крови антибиотики тетрациклинового ряда -тетрациклин (хлортетрациклин, окситетрациклин) - по 0,3 г внутрь 5 раз в сутки - 3 дня, а затем 0,2 г 5 раз в сутки 2 дня. На курс от 5 до 10 г.

Метациклин (рондомицин) - внутрь по 0,6 г - 1-й прием, затем по 0,3-4 г раза в сутки еще 2 дня, на курс от 2,4 до 4,8 г.

Доксициклин 0,2 внутрь - 1-й прием, затем по 0,1 г через 12 ч 4 дня - на курс от 1,1 г до 1,5 г.

Левомицитин назначают по 0,5 г 6 раз в сутки, до еды, с 8 часовым ночным перерывом 2-3 дня, от 6 г до 10 г на курс.

Антибиотики-макролиды. Эритромицин - по 0,05 г 6 раз в сутки - 2 дня и по 0,4 г - 5 раз в сутки - 3 дня, от 8,8 до 12 г на курс.

Макропен - по 0,4 г внутрь 6 раз в сутки, 2 дня и последующие 0,4 г 5 раз в сутки до курсовой дозы 8,8 г и до 12,8 г.

Эрициклин - по 0,250 внутрь 5 раз в сутки до 3-6 г на курс.

Олететрин 0,5 г - 1-й прием и последующие приемы в эти сутки по 0,250 г 3 раза, но в следующие 4 дня - по 0,250 г через 6 ч, на курс от 4 г до 7,5 г.

Антибиотики - азалиды - азитромицин (сумма- мед) однократно внутрь - 2 г, рокситромицин (медекамицин или джосамицин) однократно внутрь - 1 г при всех формах.

Антибиотики - аминогликозиды - канамицин - по 1000000 ЕД внутримышечно через 12 ч или однократно - 2-3 дня, на курс от 2 до 6 млн ЕД.

Нейтромицин - внутримышечно по 200 мг 2 раза в сутки - 3 дня, а затем по 200 мг 1 раз в сутки 4 дня, на курс - 2 г.

Антибиотики - цефалоспорины - цеклор внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки - 2 дня, а затем по 0,25 г 4 раза в день 1 день, всего на курс от 5 до 7 г.

Цефобид по 1 г внутримышечно однократно 1 г в день, на курс 3 - 5 г.

Цефтриаксон внутримышечно, однократно 250 мг, цефатоксим клафоран - внутримышечно, однократно 2 г, цефуроксим - внутримышечно, однократно - 1,5 г. Курсовые дозы для этой группы антибиотиков еще неопределены.

Фторированные хинолоны - ципробай (ципрофлексацин) - внутрь 500 мг (1-й прием), затем по 250 мг через 12 ч - 3 дня, на курс 1,25 г при свежей гонорее.

Таривид (офлоксацин) внутрь 400 мг (1-й прием), затем по 200 мг 2 раза в сутки до курсовой дозы 1,6 г при свежей форме.

Абактал (пефлоцин) однократно, внутрь 600 мг 1 раз в сутки 4 дня, на курс 2,4 г при всех формах гонореи.

Максаквин - внутрь по 600 мг 1 раз в сутки 4 дня - на курс 2,4 г при всех формах гонореи.

Спектиномицин (тробицин) - однократно внутримышечно мужчинам - 2 г, женщинам - 4 г (по 2 г в каждую ягодицу), детям в соответствии с возрастом по 40 мг/кг (максимальная доза - 2 г).

Рифампицин (противопоказан беременным) - внутрь по 0,3 г за 30 мин до еды, через 6 ч - от 1,5 до 6 г на курс.

Иммунотерапия. Некоторым больным, особенно со свежей осложненной острой и подострой торпидной, хронической гонореей необходимо в комплексной терапии назначение в первую очередь иммунных препаратов. На первом плане находится специфическая иммунотерапия с помощью гоновакцины. Гоновакцину вводят внутримышечно. Детям до 3 лет вакцинотерапия не назначается. У детей старшего возраста начальная доза гоновакцины не должна превышать 50-100 млн микробных тел, высшая однократная доза детям подросткового возраста до 15-16 лет - 500 млн микробных тел. Взрослым гоновакцина вводится с 300 - 400 млн микробных тел, на курс 6-8-10 инъекций. Максимальная доза-2 млрд микробных тел. В качестве неспецифической иммунотерапии используются: аутогемотерапия, лактотерапия, пирогенал, продигиозан, метилурацил, мислопид, глицерам, Т-активин, тималин, тимактин. Протеолитиеские ферменты (трипсин, химотрипсин, авелизин, стрептокиназа, лидаза, рибонуклеаза) оказывают противовоспалительное и усиливающее активность антибактериальных средств действие. Они применяются в общепринятых дозах.

Местное лечение у мужчин. При свежем, торпидном и хроническом уретрите - промывание уретры раствором перманганата калия (1:6000- 1:1000), оксицианистой ртути (1:8000), хлоргексидина (1:5000) ежедневно в течение 2-4 нед.

При мягком инфильтрате - инстилляции 0,25 - 0,5% раствора нитрата серебра или 2% раствора протаргола на 50% растворе димексида (ДМСО) или 1% раствор колларгола через день, на курс 6-8-10 процедур.

При твердом инфильтрате тампонада по Вашкевичу с 2% раствором протаргола в глицерине или соком каланхое в 0,5% растворе новокаина (пополам) или введение металлических бужей через 1 - 2 дня, на курс 6-8 процедур.

При грануляционном уретрите инстилляции 0,5% раствором серебра или 2-5% раствором протаргола в глицерине, через день, на курс 6-8 процедур.

При стойких грануляциях их смазывают 10- 20% раствором нитрата серебра 1 - 2 раза в неделю.

При десквамативном уретрите - инстилляции 1 % сульфата цинка или смеси 0,5% раствора сульфата цинка и ацетата свинца ежедневно -10 -12 инстилляции.

При поражениях кожи применяют теплые ванночки с перманганатом калия (1:10000), риванола (1:1000), фурацилином (1:5000), присыпки с дерматолом, стрептоцидом, линимент стрептоцида, мази - гиоксизон, оксикорт, целестодерм и др.

Катаральный колликулит лечат бужированиями уретры через день, 5-7 процедур на курс. Дополнительно применяют смазывание семенного холмика 10-20% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю (5-7 процедур), физиотерапевтические назначения (диатермия, индуктотермия и др.).

При атрофическом колликулите применяется бужирование, диатермотерапия, инсталляциями в заднюю уретру смеси сока коланхое пополам с 0,5% раствором новокаина. Стриктуры уретры являются показанием для бужирования, инстилляций лидазы, гидрокортизона или 30 - 40% ДМСО.

Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения. В 1-й день производят осмотр, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пузырьков с микроскопическим и бактериологическим анализом их секрета, переднюю уретроскопию. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выделений обусловила применение различных методов провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в осумкованных или скрытых очагах.

Применяются следующие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, у женщин - смазывание уретры, канала шейки матки 2- 5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине.

Механический метод у мужчин включает бужирование прямым бужем уретры на 10 мин. или переднюю уретроскопию.

Биологический метод провокации, алиментарный, термический - едины для мужчин и женщин. Биологический включает внутримышечное введение гоновакцины или пирогенала. Алиментарный - употребление соленой, острой пищи, термический - прогревание половых органов индуктотермическим током. Для женщин существует физиологический метод - взятие мазков во время менструации. Наиболее эффективны комбинированные методы провокации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии его - нити из мочи или соскоб со слизистой оболочки уретры.

Бактериологическое исследование необходимо применять при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при наличии подозрительного на гонорею анамнеза с нечеткой клинической симптоматикой заболевания и отрицательными результатами бактериоскопического анализа на гонорею. Но особенно необходимо бактериологическое исследование при установлении излеченности гонореи у взрослых, когда, несмотря на отсутствии гонококков, остаются воспалительные явления, у детей и у беременных из-за невозможности проведения полноценной провокации. Посев проводится при комбинированной провокации с использованием химического воздействия через 48, 72 ч, а также во время менструации.

Важным обстоятельством лечения гонореи антибиотиками является тот факт, что они обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной инфекции - гонорея и сифилис. Сроки проявления сифилиса удлиняются с видоизменением и клинической симптоматики. В целях своевременной диагностики сифилиса у больных, леченных по поводу гонореи, но не имеющих источников заражения, за которыми можно было бы установить диспансерное наблюдение, следует проводить не менее 6 мес. и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.

Установление излеченности у мужчин после комбинированной провокации, при благоприятных бактериоскопических и бактериологических анализах, при повторном клиническом осмотре, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис, происходит спустя 1-1,5 мес. после лечения.

Если, несмотря на стойкое отсутствие гонококков, воспалительные явления сохраняются, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для обнаружения постгонорейных воспалительных изменений. Постгонорейный воспалительный процесс чаще всего поддерживается влагалищными трихомонадами, хламидиями, уреаплазмами, гарднерелезом, грибами рода Кандида, L-формами бактерий, иногда вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами. Обязательным является обследование каждого больного гонореей на влагалищные или уретральные трихомонады, грибы рода Кандида, хламидии и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от методов лечения воспалительных заболеваний гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо учитывать особенности инфекционного агента, его чувствительность к применяемым лекарственным средстам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями, микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового, хинолонового ряда, а также антибиотик азитромицин (сумамед).

Лечение гонореи у женщин. Этиотропные средства, иммунотерапия и ферментотерапия такие же, как и при лечении мужчин соответствующими формами гонореи. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики, иммунотерапию и местное лечение назначают одновременно. Женщинам с торпидной и хронической гонореей с целью коррекции нарушений в звеньях гормональной регуляции, приводящих к нарушению менструального цикла, а следовательно, и репродуктивной функции, требуется консультация гинеколога как для общего лечения, так и для рациональной местной терапии.

Лечение женщинам, желающим сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Бензилпенициллин показан при любых сроках беременности, но в случае его индивидуальной непереносимости применяют эритромицин, левомицетин или сульфаниламиды. Во второй половине беременности курсовые дозы бензил-пенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза. Из иммунотерапевтических средств назначают гоновакцину (начиная со II триместра беременности) в дозе 100-150 млн микробных тел при хронической гонорее и при рецидивах. Местное лечение канала шейки матки, прямой кишки, уретры может проводиться во все сроки беременности. В канал шейки матки лекарственных средств не вводят, допустимы лишь влагалищные ванночки. Излеченность гонореи у женщин устанавливают через 7-10 дней после окончания лечения. Проводится клинический осмотр с бактериоскопическим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки, нижнего отдела прямой кишки. После чего проводится комбинированная провокация (инъекция гоновакцины 150-200 млн микробных тел, смазывание вагины и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отдела прямой кишки раствором Люголя), затем бактериоскопическое исследование из указанных очагов через 24. 48 и 72 ч и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток. Второе контрольное обследование обязательно осуществляют во время ближайшей менструации: трехкратно с интервалом в 24 ч снова исследуют отделяемое бактериоскопически из уже названных очагов. Третье контрольное обследование - по окончании менструации. Повторяют комбинированную провокацию с последующей бактериоскопией через 1-3 суток и бактериологические анализы через 2 или 3 суток после провокации. При благоприятных результатах контрольного клинико-лабораторного обследования больных снимают с учета.

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.

Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.

К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.

Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.

До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 мес.

При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Treponema pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).

Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.

Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.